О значении локализации цистицерков в головном мозгу в судебном медицинском отношении

Большинство исследователей (В.Ф. Черваков, С. Рашея, В.М. Ермаков и др.) отмечают, что свободно плавающие в желудочках мозга цистицерки представляют собой реальную угрозу жизни, вызывая раньше или позже нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, приводящее к скоропостижной смерти.

Другие локализации цистицерков в мозгу чаще всего непосредственно под мозговыми оболочками или в коре, особенно при значительном обсеменении, могут быть косвенной причиной смерти, так как вызывают явления, совпадающие с клинической картиной опухоли мозга, арахноидита или своеобразного «тлеющего» энцефалита с периодическими обострениями, вызывая иногда опасные для жизни эпилептиформные припадки и эпилептические состояния.

Разнообразие клинической картины чрезвычайно затрудняет прижизненную диагностику цистицеркоза, однако в последние годы, в связи с развитием серологии, это заболевание распознается чаще. Мы наблюдали случай, когда больной при подозрении на цистицеркоз мозга был успешно оперирован. Из-под мягкой оболочки полушария были изъяты пузырьки, принадлежащие свиному солитеру.

В судебно-медицинском отношении особый интерес представляют те формы цистицеркоза, которые способны в силу своей локализации вызвать внезапную смерть, что и наблюдается всегда при наличии в желудочках мозга свободно плавающих пузырьков паразита.

Клиническое течение такой инвазии характеризуется внезапными повышениями внутричерепного давления с припадками резкой головной боли, иногда сопровождающейся судорогами, что заставляет клиницистов ставить диагнозы джексоновской эпилепсии или других заболеваний центральной нервной системы, а также поражений придаточных пазух. О применении серологической диагностики в виду быстрого течения припадка вообще не может быть и речи. Характер припадка, а также картина смерти в значительной степени зависят от того, в котором из желудочков мозга располагается цистицерк, то есть от возможностей острого нарушения циркуляции спинномозговой жидкости: при перемещении пузырька. Уже само наличие паразита в желудочке вызывает внутреннюю водянку мозга и гистологическую реакцию со^ стороны эпендимы (ependymitis granulosa).

Скоропостижную смерть при локализации одиночного плавающего-, пузыря в боковом желудочке мы встретили только один раз. Шестнадцатилетняя девушка до этого редко жаловалась на приступы головной боли, к врачам не обращалась. Умерла при первом эпилептическом припадке.

От повышенного количества жидкости в желудочках и от нарушения целости эпендимы (возможно в момент отрыва паразита от стенки и выпадения в полость) в белом веществе полушарий образовалась, полость емкостью не менее 150 мл с расплавленными, пропитанными: жидкостью стенками без следов кровоизлияния. Цистицерк не имел правильной шарообразной формы, как это обычно наблюдается, но был удлиненным, почкообразным, с заостренными концами, сколекс находился на вогнутой поверхности. Длина пузырька достигала 2,4 см (рис. 1, А).

В нашем материале паразит локализовался в IV желудочке. В одном из этих случаев в полости IV желудочка было обнаружено одновременно 2 шарообразных цистицерка. Смерть, однако, сопровождалась тяжелыми клиническими явлениями, при которых врачи, наблюдавшие больную около суток в стационаре, в связи с причудливой симптоматикой предполагали самые разнообразные диагнозы.

Рис. 1. А. Почкообразный цистицерк, обнаруженный в боковом желудочке. Б. Ветвистый цистицерк, обнаруженный в IV желудочке.

Рис. 2. Цистицерк, посмертно переместившийся из устья сильвиева водопровода в центральную часть IV желудочка.

Причину смерти при расположении паразита в IV желудочке проще всего связать с ущемлением его в нижнем отделе сильвиева водопровода или в нижней части ромбовидной ямки. Наблюдать такое ущемление в нижней части желудочка нам удалось только один раз, причем паразит имел редкую форму ветвистой картофелины (cisticerus racemosus). Паразит, несколько сморщенный от действия формалина, изображен на рис. 1, Б.

Очевидно, что цистицерки, вызвав своим ущемлением полное или значительное нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, могут быть перемещены посмертно в связи с транспортировкой трупа и манипуляциями при вскрытии головы. При этом можно их обнаружить в центральной части IV желудочка (рис. 2).

Расположение цистицерка в III желудочке наблюдалось нами в 3 случаях. Один из них особенно интересен.

Мужчина 21 года страдал приступами головной боли с 16 лет, часто обращался к врачам, лечившим его от воспаления среднего уха.

Умер от резко выраженной водянки мозга при полном прекращении проходимости сильвиева водопровода после длившегося несколько часов судорожного припадка, сменившего непродолжительный приступ головной боли. Свободно плававший цистицерк был нами обнаружен вклинившимся в расширенный просвет сильвиева водопровода под шишковидной железой. В полость расширенного центрального желудочка входила лишь часть паразита со сколексом. Пузырек имел желтоватую окраску и уменьшенную прозрачность. Из нижнего отверстия водопровода, расширенного до 0,6 см, выступал участок обескровленного, совершенно белого сосудистого сплетения в виде грибка, направленного головкой в полость IV желудочка. Средней части сосудистого сплетения в центральном желудочке вообще не удалось найти. Четвертый желудочек не был расширен. Видимо, вследствие наличия большого количества жидкости в III желудочке и высокого давления, в расширенный сильвиев водопровод внедрился паразит, толкавший перед собою значительную часть сосудистого сплетения (при нарушении его целости). Сплетение было выведено до нижнего конца водопровода и проникло в IV желудочек. Сам же паразит при этом погиб и омертвел (рис. 3). На этом же снимке видно, что в переднем роге левого бокового желудочка, кпереди от головки хвостатого тела, в просвет желудочка выступает второй цистицерк, еще покрытый эпендимой. В случае продления жизни больного в его центральном и боковом желудочках можно было бы обнаружить не один, а два свободно плавающих паразита.

Рис. 3. Цистицерк в III желудочке, вклинившийся в сильвиев водопровод.

В другом случае 18-летний юноша с детства не мог учиться и исполнял только самую легкую работу при доме. Ничтожные раздражения вызывали эпилептиформные припадки. Врачи психоневрологического диспансера диагностировали генуинную эпилепсию. После последнего посещения диспансера труп юноши был найден на лугу.

Шарообразный цистицерк лежал свободно на дне III желудочка. Все полости желудочков были резко расширенными. Стенки их, как всегда при повышенном содержании жидкости, оказались покрытыми мелкими стекловидными бугорками. В сером веществе полушарий с обеих сторон поверхностно располагалось еще 5 цистицерков, несколько меньших размеров. Гистологическое исследование показало наличие обычной воспалительной инфильтрации вокруг паразита с гигантскими клетками. В сколексах обнаружены головки с типичными для вооруженного цепня крючьями.

В третьем случае мужчина 40 лет страдал приступами головной боли без потери сознания, но их считали мигренью. Смерть наступила внезапно и сопровождалась тяжелыми клоническими судорогами и другими проявлениями острого повышения внутричерепного давления. Шарообразный цистицерк находился на дне III желудочка, но удерживался частью своей поверхности на стенке. Пузырек диаметром около 1,6 см не был покрыт эпендимой, имел совершенно прозрачную стенку. Естественно, что полного прекращения циркуляции спинномозговой жидкости он вызвать не мог, а самого цистицерка тоже нельзя отнести в полной мере к свободно плавающим.

Из встретившихся локальных цистицерков, когда паразиты располагались под мозговыми оболочками полушарий, заслуживают описания 2 случая, при которых психические расстройства были не слишком выражены. Смерть в одном из них наступила от отравления ацетоном (самоубийство), в другом — от самоповешения. В обоих случаях обызвествленные, одиночные цистицерки располагались под оболочками полушарий в лобной и теменной областях.

Непосредственная причина смерти здесь, конечно, не может быть связана с инвазией, но возможно, что ядовитые выделения паразитов воздействовали на психику больных.

Наши наблюдения позволяют сделать некоторые выводы о путях и способах проникновения паразитов в желудочки мозга и о причинах расположения их под оболочками мозга.

В периоде развития из микроскопической онкосферы до цистицерка в веществе мозга паразит пассивно перемещается в сторону меньшего тканевого давления, повышенного давления отечных тканей, просто выталкивающих к краю органа (как выталкивается инородное тело из воспаленной раны), что возможно допустить, если вспомнить об особенностях строения мозговой ткани и ее незначительной плотности. Паразит, заброшенный кровью в любое место головного мозга, в конце концов окажется перемещенным либо к стенке желудочка, либо к мозговой оболочке.

В последнем случае он организуется, вызывая незначительную атрофию коры или прилегая к стенке желудочка, истончит эпендиму и провалится в его полость.

Такое предположение кажется нам более приемлемым, чем виталистическое толкование избирательной локализации паразитов в сером веществе («предилекция»), при которой онкосфере приписывается разумное свойство управления своим движением в кровяном русле.

Цистицеркозы белого вещества и подкорковых центров, встречающиеся только при очень больших обсеменениях, когда число особей достигает нескольких десятков или сотен, возможны только по той причине, что реактивное давление тканей соседних особей паразита уравновешивает давление вокруг онкосфер, оказавшихся глубже остальных в момент инвазии. Эти наиболее глубокие цистицерки при равномерном давлении останутся на месте внедрения и организуются потом, окружаясь соединительной тканью.

Наши наблюдения подтверждают утвердившееся в науке мнение о том, что самозаражение цистицерком — явление исключительное и что яйца солитера должны для этого проникнуть из фекалий других людей — носителей кишечной, взрослой формы солитера. Об этом сви- детельствует отсутствие солитера в кишечниках всех исследованных нами трупов людей, пораженных цистицеркозом.

При исследовании 9 различных цистицерков (от разных трупов) серийными срезами крючья вооруженного цепня были обнаружены в Г из них.

О лечении цистицеркоза мозга пока не может быть и речи, поэтому особое значение приобретает профилактика этого редкого, но чрезвычайно грозного заболевания. Ветеринарный надзор над продаваемым мясом действителен в борьбе с кишечной формой солитера, но не имеет значения в предупреждении передачи его от человка к человеку. Врачебное внимание к больным, страдающим кишечной формой солитера, как к единственному источнику заражения людей цистицеркозом должно быть доведено до такой же, если не большей, строгости, как к бациллоносителем других инфекционных заболеваний.