Судебно-медицинское значение повреждении связочного аппарата печени при травме тупыми предметами

В последние десятилетия, количеств о случаев закрытой травмы печени (как собственно печени, так и ее связочного аппарата) стало заметно возрастать, что, по мнению многих авторов, непосредственно связано с быстрым развитием различных видов транспорта, который является основной причиной тяжелой травмы тела (Кастрен, 1946; В.И. Соколов, 1954; Г.Ф. Николаев, 1955; В.К. Стещиц, 1955; В.И. Кирсанов и А.С. Шафтан, 1956; Г.К. Тхапсаев, 1966; Р.В. Богуславский, 1962; Е.И. Кузанов, 1962; А.А. Матышев, 1962; А.А. Солохин, 1968; B.C. Шапкин, 1963).

Изучение повреждений печен и показало, что связочный аппарат этого органа довольно чутко реагирует на травму тела тупыми предметами, в связи с чем, представляется целесообразным рассмотреть повреждения связок печен и подробнее.

При этом исследование экспертного судебно-медицинского материала показывает, что массивная травма тупым и предметами (а она составляет большую часть наблюдений) редко сопровождается повреждением какой-либо одной части печени, а в большинстве случаев захватывает обе ее доли и связочный аппарат.

Что касается повреждений связок при различных видах травмы тупыми предметами, то, прежде всего, необходим о отметить, что наиболее часто он и травмировались при падении со значительной высоты и транспортной травме. Практически при этих видах травмы, за небольшим исключением, в тех или иных сочетаниях повреждались почти все связки. Это вполне объяснимо, поскольку в этих условиях энергия удара и противоудара очень велик а и в условиях сильного сотрясения всего тела происходит резкая деформация груд и и живота.

В специальной литературе мало внимания уделено диагностической ценности повреждений венозной и серповидной связок от действия тупых предметов. В то же время, знание механизмов возникновения и морфологи и повреждений данных связок в зависимости от направления травмирующего воздействия могло бы оказать значительную помощь судебно-медицинским экспертам при проведении подобных экспертиз.

Основным и видам и повреждений связочного аппарата являются: кровоизлияния в связки, отслойка, надрыв, отрыв связки и комбинация этих повреждений в различных сочетаниях.

Рассмотрим каждое из этих повреждений связочного аппарата печени, по возможности увязывая их с механизмом возникновения.

Серповидная связка, прикрепляющаяся к печени в сагиттальной плоскости двумя листками, правым и левым, реагирует на тупую травму тела при смещении печени в боковых направлениях. При этом повреждается та сторона связки, которая испытывает большее растяжение. Например, при непрямой травме печени, когда массивный тупой предмет с широкой поверхностью (автомашина, головной вагон трамвая или поезда) наносит удар по левой сторон е тела, печень в силу инерции смещается навстречу удару, т.е. влево и при этом происходит натяжение, в основном, левого листка связки, что чаще всего документируется полосовидным кровоизлиянием вдоль левого края связки в месте переход а ее в капсулу печени.

Преимущественная левосторонняя локализация кровоизлияний в эту связку объясняется тем, что печень в силу своего топографического положения может перемещаться в основном влево и в очень незначительной степени вправо.

Чаще кровоизлияние отмечалось в основании одного листка, реже одновременно с двух сторон.

Кровоизлияние имеет вид узкой полоски темно-красного цвета, реже оно распространялось на прилежащие участки капсулы. Поскольку при воздействии травмирующего фактора на боковые отделы груди и живота печень имеет возможность перемещаться в основном влево, где имеется относительно свободное пространство брюшной полости, занятое полым органом - желудком, то кровоизлияние, как правило, возникает на стороне большего растяжения связки, то есть в основании левого листка ее. Двусторонняя локализация кровоизлияний в серповидную связку связано обычно со значительным по амплитуде смещением всей массы печени книзу, что наблюдается при падении с высоты на ног и или на ягодицы.

Венозная и печеночно-желудочная связка, поскольку он и соединяются вместе в заднем отделе левой продольной борозды, одновременно реагируют на растягивающее усилие, которое возникает при взаимном смещении печени и желудка. Такое положение возникает, например, при ударах в верхний отдел живота снизу вверх и справа налево каким-либо тупым предметом с ограниченной поверхностью (руль, мотоцикла, обутая нога), а также при падении с высоты на переднюю поверхность груд и и живота, при котором желудок "выдавливается" из-под печени и, смещаясь, натягивает печеночно-желудочную связку. Это обычно сопровождается кровоизлиянием в месте прикрепления ее к венозной связке и значительно реже у малой кривизны желудка.

В связи с тем, что печеночно-желудочная связка своими листкам и прикрепляется по бокам венозной, кровоизлияния в последний иногда имеют вид параллельных полос, разделенных узким участком неизменной капсулы. Эти кровоизлияния распространялись на всем протяжении венозной связки или (что чаще) ограничивались задним и ее отделами.

Кровоизлияния в зависимости от интенсивности имели темно-красный или темно-сине-красный цвет, что зависело от количества крови, излившейся из разорванных сосудов и толщины пропитанных кровью тканей. Если смерть пострадавших наступила через несколько часов, или более продолжительное времени после получения травмы, кровоизлияния в связку был и сплошные в виде одной широкой полосы, захватывающей всю заднюю часть продольной борозды и распространяющейся на печеночно-желудочную связку и под капсулу прилежащих участков висцеральной поверхности печени.

Надрывы связок наблюдаются сравнительно часто при травме тела тупым и предметами, сопровождающейся повреждением печени. Механизм образования этих повреждений такой же, как и для кровоизлияний в связки, с той лишь разницей, что надрывы возникают при большей травмирующей силе, действующей на печень и, следовательно, более значительном ее смещении.

Отрывы связок возникают чаще всего при массивной травме тупыми предметами, такой, как транспортная травма, падение с высоты, сдавление тяжелыми предметами. В этих случаях растягивающее связку усилие превосходит передел прочности связки, главным образом в месте ее перехода в капсулу печени или в брюшину. Наиболее часто отрываются правая венечная, серповидная, печеночно-желудочная и круглая связки. Отрывы других связок наблюдаются редко.

Отрыв связки может быть полным, на всем ее протяжении, иногда вместе с участком капсулы и даже паренхимы печени. У серповидной связки чаще отрывается один из ее краев.

Поэтому, при секционном исследовании печен и и ее связочного аппарата, после извлечении органокомплекса тщательно осматривают печень со стороны диафрагмальной и висцеральной поверхностей. Связки исследуют, оттягивая их в сторону для лучшего обозрения переходных складок. Все обнаруженные повреждения изучаются с точки зрения их локализации, формы, размеров и глубины, а также состояния краев и дна. При изучении повреждений связок последние натягиваются последовательно в разные стороны с тем, чтобы выявить то направление, при котором имеющиеся на связках и прилежащих к ним участках печени повреждения приобретают максимальную площадь и увеличивается зияние надрывов, разрывов, а также степень отслойки брюшины и капсулы печени.