Деонтологические аспекты взаимоотношения стоматолога и пациента

Объективными причина в возбуждении уголовных и гражданских дел в отношении врачей-стоматологов могут быть ошибки и осложнения, совершаемые при выполнении врачебных манипуляций. Основными ошибками и осложнениями в практике врача-стоматолога, по мнению рада авторов, являются: недостаточно высокий уровень работы врача-стоматолога, недобросовестное выполнение работы, спешка из-за недостатка времени, выделенного на одного больного, недостатки в организации лечебного процесса, неосторожные действия врача, добросовестное заблуждение врача, обстоятельства, снижающие качество работы независимо от приложенных усилий специалиста (Пашинян Г.А., Лукиных Л. М, Демина А.В., 2001).

При анализе ряда уголовных и гражданских дел, возбужденных по факту жалоб пациентов против медицинских работников вообще (не только стоматологов), в процессе производства экспертиз по материалам дела отмечена определенная тенденция в формировании этих дел в досудебном периоде. Как правило, пациенты, неудовлетворенные качеством оказания медицинской помощи, не находят контакта с лечащим врачом. Зачастую этому способствует субъективный фактор: спешка и недостаток времени у врача для восстановления доверительного контакта с пациентом, недостаточно тактичное поведение как врача, так и пациента, провоцирующее поведение обеих сторон ь период доконфликтного развития событий (первое обращение, сбор анамнеза, назначение процедур и др.). По этому поводу в специальной литературе рекомендуется формировать «доктрину информированного согласия» между пациентом и стоматологом (С. Коэн, Р. Берне, 2000). Она подразумевает, что пациенту сообщается о допустимом риске при стоматологическом лечении, приемлимых альтернативных вариантах и последствиях при отсутствии лечения (Congrove V. Holmes. 1976). В стоматологической практике развитию негативных тенденций во взаимоотношении пациента и медперсонала могут способствовать недовольство эстетическими характеристиками оказанной помощи (цвет пломбы, характер материала протеза и т.д.). Как следствие субъективного негативного отношения в связке «врач — больной» все, даже незначительные промахи медицинского персонала, воспринимается гипертрофированно. С таким недоверием к лечащему врачу пациент в лучшем случае обращается к другому доктору того же ЛПУ или в другое лечебного учреждение.

И вот на этой стадии досудебного развития событий, как показывает практика разборов материалов уголовных и гражданских дел, внутреннее недовольство пациента получает дополнительный импульс в виде негативной информации со стороны медицинского персонала этих лечебных заведений. Врач другого лечебного учреждения, не имея достаточной предварительной информации, делает единолично заключение и сообщает больному о некачественном оказании медицинских услуг в лечебном учреждении, куда первично обращался пациент. Дальнейшее лечение пациента в других местах только усиливает его убеждение в некачественном оказании медицинских услуг на первой стадии лечения. Как следствие, при этом претензии оформляются в виде жалоб к руководству ЛПУ или здравоохранения, правоохранительные органы.

Примером может служить возбуждение гражданского иска против частной стоматологической клиники в одном из городов Хабаровского края. После квалифицированного лечения зубов с применением современных пломбировочных материалов пациентка более полутора-двух месяцев за медицинской помощью не обращалась. Хороший уровень лечения был подтвержден обзорными ортопантомограммами до и после лечения, где четко прослеживалась положительная динамика в результате оказания медицинской помощи. Однако в результате посещения других стоматологов в стоматологической поликлинике города у пациентки сформировалось мнение (на основании недоброжелательных комментариев) о плохом уровне лечения, по поводу которого через несколько недель она обратилась с претензиями в городской суд. Изучив материалы гражданского дела, члены экспертной комиссии пришли к выводу о необоснованности претензий, предъявленных по поводу качества оказания медицинской помощи.

В другом случае гражданка 3. обратилась в суд одного из районов г. Хабаровска на некачественное лечение в стоматологической клинике, при котором у нее произошло попадание пломбировочного материала в гайморову пазуху с последующим оперативным лечением. Ее претензии были подкреплены заключением эксперта ФОМСа, данным единолично, без дополнительного обследования пациентки. Рентгенологическое исследование показало, что у гражданки 3. имелось атипичное расположение клыка с приближением верхушки его корня к гайморовой пазухе, а также наличие ряда заболеваний: хронического генерализованного пародонтита, остеопороза, обменно-ди- строфического полиартрита и ряда других заболеваний. По мнению экспертов, привлеченных из числа специалистов Ассоциации стоматологов, совокупность этих заболеваний при нормальной дозировке пломбировочного материала могла способствовать миграции его в гайморову пазуху даже при соблюдении всех стандартов лечения.

Заключение лечащего врача-стоматолога может способствовать возбуждению уголовного дела, если он, не вникнув в обстоятельства, не оценив должным образом дополнительные методы исследования, а на основании только жалоб, выставляет «нужный» для пациента диагноз с установлением причинно-следственной связи между выявленной патологией и нанесенной травмой. В таких случаях при некритическом изучении медицинских документов патология со стороны зубочелюстной области может быть оценена судебно-медицинским экспертом на основании справки стоматолога как следствие травматических причин.

В судебно-медицинской практике существует правило, когда осложнения операций при применении сложных методов диагностики, при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью. В современной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии существует множество эксклюзивных разработок на основе высоких технологий с использованием дорогих материалов. Однако на пракгике недобросовестные комментарии со стороны коллег приводят к возникновению конфликтов с претензией на качество оказанной медицинской помощи.

Например, после проведения операции по поводу постановки имплантантов из импортного материала по технологии Чикагской школы стоматологов больная С. обратилась с претензиями через несколько лет после лечения. Не разобравшись в ситуации, в одной из клиник города, куда она обратилась с жалобами на боли в области рта, ей указали на низкое качество выполненной работы. При этом врачи не пояснили пациентке, что у нее имелся хронический воспалительный процесс, который привел к сезонному обострению ее состояния вне связи с проведенным ранее лечением. Данные визиограмм, обзорных ортопантомограмм при повторном обследовании больной С. не выявили брака в постановке имплантантов.

Таким образом, следует указать, что рост «врачебных дел» против врачей-стоматологов, привлечение медицинских работников к уголовной и гражданской ответственности свидетельствует, с одной стороны, о повышении правовой грамотности населения, а с другой — о необходимости соблюдения деонтологических принципов «врач — пациент» с выработкой документально оформленных отношений в рамках доктрины информированного согласия.