О значении гистологического метода при судебно-медицинском исследовании случаев материнской смертности

Исследование трупов рожениц и родильниц относится к категории наивысшей сложности. Существуют значительные трудности в определении причин материнской смертности (смертности женщин в период беременности, родов и послеродовой период). По мнению ученных Института морфологии человека РАМН и специалистов Московского городского центра патологоанатомических исследований, к причинам этих трудностей следует отнести следующее. Во-первых, терминальные стадии смертельных заболеваний матерей протекают как экстремальные состояния при картине «токовою легкого», развернутого ДВС-синдрома, тромбгеморрагического синдрома, что в значительной мере затрудняет поиски первоначальной причины смерти женщины. Во-вторых, необходимо применять системный подход в информационных рамках системы «мать — плацента — плод», когда исследование звеньев этой системы производится разными специалистами.

Хабаровский край относится к территориям с высоким уровнем материнской смертности (выше 80,0 на 100000 живорожденных). В конце прошлого столетия структура причин материнской смертности в России была следующей:

• акушерские кровотечения — 24—25%,
• гестозы — 20—22%,
• экстрагенитальные заболевания — 10—18%,
• септические осложнения — 14—15%,
• анестезиологические осложнения — 7—8%,
• акушерские эмболии (околоплодными водами и воздухом) — 6—7%,
• тромбэмболии легочной артерии — 4—5%,
• разрыв матки — 3—4%,
• прочие акушерские причины — 2—3%.

При диагностике акушерского кровотечения (0.72.0 по МКБ-10) гистологически устанавливается давность ретроплацентарной гематомы и расслаивающих кровоизлияний в миомстрии выявляются вросшие ворсины в миометрии плацентарного ложа, определяется объем кровоизлияний в мстворсйнчатое пространство плаценты, устанавливается картина постгеморрагического шока или ДВС-синдрома в органах женщины. Гистологически выявляются артерии плацентарного ложа с зияющими просветами, с отсутствием тромбоза при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

Диагностика преэклампсии (0.14.0,0.14.1) основывается на гистологическом выявлении тяжелой нефропатии (гломерулярного капиллярного эндотелиоза с резким отеком эндотелиоцитов и сужением просвета капилляров клубочков, гиалинозом и склерозом артериол коркового вещества), гималитико-уремического синдрома (расщепление гламерулярных базальных мембран, фибриновые тромбы в капиллярах клубочков, некроз эпителия канальцев, злокачественный нефросклероз). Эклампсии (0.15.0) гистологически соответствуют значительный отек, набухание ткани головного мозга и дистрофия нервных клеток, кровоизлияния в кору и подкорковые ядра. HELLP-синдром в 4–5% случаев сочетается с эклампсией; его гистологическая картина включает центролобумерные некрозы печени с лейкоцитарным венчиком, перинортальные некрозы и кровоизлияния, фибриновые тромбы в портальных трактах и синусоидах долек и не отличается от изменений печени при шоке любой этиологии.. При остром жировом гепатозе беременных отличается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. В половине случаев смерти женщины от гестоза выявляются те или иные пороки развития сосудов и имуннодифицитные состояния. В плаценте при гестозе гистологически отмечаются патологическая незрелость (хаотические, склерозированные ворсины) и гипоплазия при слабовыраженной компенсаторной реакции сосудов. Патогноманичными являются гистологические изменения в сосудах плацентарного ложа, свидетельствующие о недостаточности второй волны инвазии цитотрофбласта в течение 16–18 недель беременности (просвет сосудов узкий, сохраняются эластомышечные компоненты в составе сосудистых стенок, неполное замещение сосудистой стенки фибриноидом).

Для установления септицемии в родах (0.75.3,085) гистологически необходимо выявить признаки антенатальной воспалительной инфильтрации базальной пластинки плаценты и внутриутробной инфекции у плода. Имеет значение выявление у женщины воспалительных очагов внетазовой локализации (гепатита, пневмонии, вирусной инфекции), признаков снижения иммунной и неспецифических реакций у беременной женщины.

Гистологическая верификация акушерских эмболии (0.88.0) заключается в выявлении острой тромбэмболии легочной артерии с обтурацией ее ветвей или признаков пролонгированного тромбоза, начинающегося с мелких артериол и сопровождающегося инфарктами легочной ткани. Для определения первоначальных причин акушерских эмболии гистологически исследуется микроциркуляторное русло децидуальной части плодных оболочек, венозных сосудов мио- метрия, особенно зияющих венозных коллекторов плацентарного ложа как возможных входных ворот.

Итак, диагностика причин материнской смертности должна производится на основе подхода к единой функциональной системе «мать — ее органы — маточно-плацентарная область — плацента — плод — новорожденный». Заключение должно включать кроме основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний матери данные о патоморфологических изменениях последа и органов плода, которые способствуют расшифровке первоначальной причины гибели женщины.