Проблемы правовых ошибок в повседневной работе врачей-стоматологов

По материалам реальных судебных исков к стоматологам трех субъектов РФ (Хабаровский край, ЕАО, Амурская область) Дальневосточного федерального округа (ДВФО) сложно сделать полноценный анализ существующих в практике врачей-стоматологов правовых ошибок и их причин. Однако даже небольшая статистика, приводимая нами и таблице 1, позволяет заметить важные особенности, характерные для многих территорий ДВФО.

Оценивая гражданские иски к стоматологам, следует отметить, что количество судебных исков к стоматологическим ЛПУ государственной и муниципальной собственности больше, чем к частным структурам.

Несмотря на то, что в большинстве территорий ДВФО количество частных стоматологических структур превышает количество государственных и муниципальных стоматологических учреждений в несколько раз, последние, как правило, крупнее и обслуживают значительно большее количество пациентов, как следствие — риск возникновения конфликтных ситуаций у них существенно выше.

Кроме того, в муниципальных стоматологических поликлиниках работают достаточно разные категории сотрудников, отличающихся по возрасту, профессиональной и психологической подготовке, по отношению к своей специальности как к продаваемой услуге и т.д. Достичь снижения правовых ошибок в такой ситуации можно только при постоянной работе персонала ЛПУ с юристами и психологами, повышая значимость проблемы взаимоотношений между производителем и потребителем стоматологических услуг. Особенно важна такая работа с «возрастными» врачами-стоматологами муниципальных ЛПУ, которые нередко испытывают синдром «профессиональной усталости». Следует отметить, что претензии чаще всего возникают к стоматологам в возрасте старше 40 лет.

Таблица 1. Гражданские иски к врачам - стоматологам Хабаровского края, ЕАО и Амурской области

Немаловажной причиной относительно небольшого количества судебных исков к частным стоматологическим клиникам является стремление последних решить проблемы на досудебном этапе (до 2/3 всех потенциальных судебных исков). В то время как муниципальные учреждения зачастую продолжают находиться в состоянии «социалистических иллюзий» - когда доминировала идеология «патернализма». Всё, что делал врач государственной системы здравоохранения, с трудом подвергалось критике, экспертным оценкам и т.п. Пациент в такой системе должен был слепо выполнять указания врача. Естественно, что о возмещении материального, а тем более, морального ущерба в то время вопрос, как правило, и не ставился. Следует отметить, что в настоящее время сумма морального ущерба для пациента, как правило, является более значимой и принципиальной [5].

Особенностью существующих судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претензий к ортопедам по сравнению с другими стоматологическими специальностями и это не случайно. Ортопедическая помощь обычно является конечным звеном в комплексной технологии стоматологической помощи, и врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только за свои огрехи, но и за ошибки своих коллег — стоматологов гигиенических, терапевтов и хирургов.

Избежать подобной ситуации можно при выполнении обязательного требования - наличия комплексного плана лечения и комплексного подхода к стоматологическим заболеваниям конкретного пациента в соответствие с утвержденными в законодательном порядке протоколами (стандартами). В настоящее время без стандартизации в любой отрасли народного хозяйства России невозможно добиться ощутимых успехов. Однако, анализируя процессы, происходящие в этой сфере, можно прийти к неутешительным выводам, что они носят характер тесного взаимодействия лебедя, рака и щуки - «всяк сам себе голова», создает то, что считает нужным, и так, как считает нужным. К сожалению, пока в действиях «стандартизаторов» в отечественной стоматологии пока не просматривается никакой системы. А ведь современная стоматология предполагает наличие таких стандартов, хотя бы в виде стандартов КСГ, предложенных В.И. Самодиным и В.Н. Копейкиным в 1997 году, а так же наличие врача, ответственного за конечный результат лечения, что еще раз подчеркивает актуальность формирования института общей стоматологической практики [6].

Профилактика правовых ошибок требует анализа не только количественной, но и содержательной стороны судебных исков. По нашим данным, более половины их связаны с объективными сложностями лечения. Здесь, помимо высокопрофессиональных знаний и умений, в профилактике правовых ошибок, большое значение имеет комплект медицинской документации и соблюдение правил его оформления [4]. Наиболее полное правовое обеспечение имеют платные стоматологические услуги. В большинстве субъектов РФ ДВФО они определяются пакетом документов в виде:

• - сертификата и лицензии на избранный вид деятельности;
• - перечня оказываемых ЛПУ медицинских услуг в сочетании с тарифами;
• - сведения о льготах и скидках;
• - комплекс используемых технологических стандартов;
• - медицинская карта пациента;
• - гарантийные обязательства по срокам исполнения стоматологических услуг;
• - договор возмездного оказания услуг (с пациентом);
• - информированное согласие (пациента) на предстоящее вмешательство.

С позиции профилактики правовых ошибок в работе стоматологов следует остановиться на 3-х последних видах документов.

Гарантийные обязательства при оказании стоматологической помощи.

Любой пациент, производя оплату стоматологической услуги, вправе требовать временные гарантии успешности лечения. Тем не менее, не но всех субъектах РФ утверждены гарантийные сроки на работы по производству перечня стоматологических услуг, что создает правовую основу оценки качества лечения. Если в течение гарантийного срока выявляются существенные недостатки в работе стоматолога, то врач должен или бесплатно устранить дефект, либо возвратить пациенту деньги за оказанную услугу. В таком документе должна быть определена процедура разрешения конфликтов по гарантиям, причем утвержденные нормы должны защищать не только потребителя (пациента), но и производителя (стоматолога).

В то же время, как справедливо отмечал Главный стоматолог РФ В. К. Леонтьев [3], необходимость в подобных документах в скором времени полностью отпадет, поскольку гарантийные обязательства будут заложены в создаваемых протоколах оказания стоматологической помощи.

Договор возмездного оказания услуг.

По этому договору производитель обязуется по желанию потребителя оказать услуги, а потребитель обязуется их оплатить. В правовом плане этот документ регулируется Гражданским Кодексом РФ (гл. 39)

«Возмездное оказание услуг» и «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г.

Каждое ЛПУ стоматологического профиля вправе разрабатывать свою форму договора на оказание услуг, позволяющую при необходимости сконструировать жесткую модель взаимного поведения сторон и учесть особенности оказания стоматологической помощи в конкретных условиях.

Отсутствие такого документа в письменной форме не освобождает врача-стоматолога от ответственности за ненадлежащее исполнение своих обязанностей и может только усугубить ситуацию, если она дойдет до суда. С одной стороны, производитель несет дополнительную ответственность за несоблюдение письменной формы договора, с другой, — существующая правовая база может быть слишком широко истолкована и не в пользу врача-стоматолога.

Информированное согласие.

Его правовой основой служат «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст.32), в которых указывается, что «предварительным условием медицинского вмешательства является информированное и добровольное согласие гражданина». Принцип информированного согласия, по нашему мнению, будет приобретать в будущем еще большую популярность как правовая составляющая современной доктрины партнерского взаимодействия врача-стоматолога с пациентом.

Больной, как партнер, обладает законным правом получить полную ин- формацию о характере своего заболевания, обоснованности тех или иных процедур, прогнозе заболевания и т.п. Лроведешш й нами системный анализ исковых заявлений и судебных решений показывает, что в pe- альной ситуации активно формируется судебная практика при рассмот- рении исков пациентов, когда ключевым моментом в пользу потерпевши о является отсутствие или небрежность в оформлении его информи- рованного согласия.

В общем виде в этом документе должны быть указаны следующие моменты:

• - диагноз и предлагаемое медицинское вмешательство;
• - последствия отказа от лечения;
• - возможные альтернативы и риски рекомендуемых мер;
• - вероятность успешного исхода и в чем это должно проявиться; предполагаемые трудности и длительность периода реабилитации.

Типичными правовыми ошибками при заключении информированного согласия, как в большинстве территорий ДВФО, так и в других регионах [4], следует отнести:

• - устная информация потребителя стоматологических услуг и его гласие на лечение (изменение плана лечения, отказ от лечения и т.п.);
• - информирование потребителя стоматологических услуг и его со- гласие зафиксировано письменно, но не носят конкретного характера;
• - письменное информирование потребителя стоматологических ус- луг произведено несвоевременно (задним числом);
• - нарушение потребителем своих обязательств, которое привело к отрицательным последствиям, не было документально своевременно оформлено.

Наряду с внешним правовым обеспечением производства стоматологических услуг должен существовать внутренний правовой регламент, осуществляющий профилактику врачебных ошибок при производстве стоматологических услуг надлежащего качества, которые вызывают до трети судебных исков [4].

Быстрые темпы развития высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения меняют представления о современном качестве стоматологической помощи с точки зрения, как врачей-стоматологов, так и их пациентов, что ставит перед ЛПУ стоматологического профиля задачу создания системы непрерывного совершенствования качества. Данная система подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, менеджеров, медицинский и технический персонал организации [2].

В США и в гораздо меньшей степени, в Великобритании, Австрии, Германии и др. существует конфликт между медицинским персоналом и администрацией ЛПУ. Началось это тогда, когда сформировалась новая специальность - врач-администратор (менеджер). Эти талантливые и высококвалифицированные люди, у части которых имелось два высших образования, часто обрекали себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считавших терпимость с обеих сторон несбыточной мечтой [7]. Специальность стоматолога-администратора (менеджера), еще довольно редка в России. Процесс лечения в современной стоматологии сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей-стоматологов, юристов, менеджеров и пациентов, а совместимость интересов не всегда учитывается. Для повышения эффективности процессов оказания стоматологических услуг необходимо сотрудничество [8].

В конечном итоге речь идет о качестве оказания стоматологической помощи и системе управления качеством. Формирование такой системы - сегодня одна из главных задач профилактики правовых ошибок в стоматологии. Как известно, система управления качеством в стоматологии включает в себя два вида работ: стандартизацию, как установление нормативных требований качества стоматологической помощи, и экспертизу, как способа контроля исполнения нормативных требований [2].

Объектов стандартизации в стоматологии может быть много в зависимости от целей упорядочения этой деятельности. Для профилактики правовых ошибок в лечебно-диагностической деятельности важны стандарты аккредитационные и собственно лечебно-диагностические (протоколы ведения больных). Вопросы аккредитации как оценки качества оказываемых услуг являются сугубо профессиональными, поэтому следует поддержать решение Всероссийской конференции по лицензированию и аккредитации в стоматологии, проходившей в Санкт-Петербурге в декабре 2003 года, о передаче функции аккредитации профессиональным стоматологическим ассоциациям.

Системный анализ исковых заявлений, экспертных заключений по ненадлежащему оказанию стоматологических услуг, проводимых в рамках комиссионных экспертиз с участием судебно-медицинских экспертов в ДВФО, с одной стороны свидетельствует о том, что стоматологи из-за недостаточно высокой правовой и общей культуры зачастую провоцируют возникновение конфликтных ситуаций. А с другой стороны следует отметить значительное повышение правовой культуры потребителей и возрастание их активности в вопросах качества. Для того, что бы избежать правовых ошибок, руководителям стоматологических клиник необходимы постоянные консультации юристов-профессионалов, успешное функционирование которых сможет обеспечить только региональная ассоциация стоматологов, поскольку вводить в состав ЛПУ стоматологического профиля штатно о юриста просто нерентабельно .

Что же относительно функции юристов в стоматологии, то они очевидны - это, во-первых, создание организационно-правовой базы ЛПУ; вo-вторых, правовое обеспечение процесса оказания стоматологической помощи и, наконец, защита интересов ассоциации и ЛПУ по искам пациентов. Реальный опыт последних лет показывает , что специализация юристов в вопросах медицинского права идет достаточно сложно, а от умения в совокупности преподнести юридические и стоматологические знания - это залог успеха на досудебном и судебном этапах .

Социологические исследования, проведенные нами в Хабаровском крае, показали, что только 28% врачей-стоматологов обладают знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность. По данным Демидова Г.С., Жиленко С.В . (2003 ) — 59 % стоматологов, согласно опросу потребителей, не могут найти «общего языка» с пациентами, а 86% ЛПУ стоматологического профиля не отвечают требованиям высокой культуры обслуживания [1]. Поэтому вопрос о правовой грамотности стоматологов и развитии у них коммуникативных качеств является не просто необходимым условием для работы, а действенным средством предупреждения возможных конфликтов с пациентами.

Заключение: проведенный системный анализ количественных и качественных аспектов судебных исков к стоматологам ДВФО позволяет выделить несколько направлений профилактики правовых ошибок : наличие и правильное заполнение в каждом стоматологическом учреждении правовых документов, регулирующих отношения с пациентами; развитие системы управления качеством стоматологической помощи, как на уровне территории, так и в каждом учреждении; специализация юристов региональной стоматологической ассоциации в вопросах медицинского нрава; повышение правовой и общей культуры производителей стоматологических услуг.

Литература

1. Демидова Г.С., Жиленко С.В. Правовые вопросы оказания платных стоматологических услуг // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. -M., 2003-T.I:. -C. 86–88.
2. Дьяченко В.Т., Галеса С.А. Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях. Хабаровск. 2004. - 586 с.
3. Леонтьев В. К. Гарантии в стоматологии // Дент-Арт. - 2000. - № 3. - С.27–29
4. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы, защищающие врача от необоснованных претензий // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. - М . - Т. 1. - С.66–69.
5. Николаев К. В., Тишура А.А. Клиника-пациент. Моральный ущерб. Отказ от претензий // Здравоохранение. - 2003. - № 7. - С.61 -64.
6. Самодин В.И., Копейкин В.Н. Применение клинико-статистических групп в стоматологии / М.: Международный центр финансово-экономического развития. 1997.-35 2 с.
7. Berwick D., Enthoven A., Bunker J. Quality management in the NHS : the doctor's role -II British Medical Journal. 1992. V. 25 January. P. 304–308.
8. Ishikawa K. Guide to Quality Control. - Tokyo: Asian Productivity Organization, 1976.