Проникающие в полость черепа колото-резаное ранение с необычайной локализацией входной раны

14 апреля 2003 года в 19 часов 30 минут в приемный покой Амурской районной больницы был доставлен гражданин К., 18 лет с жалобами на головные боли, головокружение, отсутствие аппетита. Обстоятельства получения травмы не известны. До этого гражданин К. уже поступал в приемный покой АРБ за полтора суток до этого, когда был осмотрен травматологом и окулистом. Окулистом же, которым были установлены повреждения в области левой глазницы, гражданин К. был направлен в глазное отделение больницы Комсомольска-на-Амуре. Через несколько часов гр-н К. был осмотрен дежурным окулистом глазного отделения 4-й горбольницы гор. Комсомольска-на-Амуре, где было произведено ушивание колото-резаной раны нижнего века левого глаза. Острота зрения не снижена. Там же, в связи с некоторой неадекватностью поведения больного, гр-н К. был проконсультирован нейрохирургом и был выставлен диагноз: сотрясение головного мозга, обострение шейного остеохондроза и было рекомендовано амбулаторное лечение по месту жительства. Больного доставили домой, где до 11 часов 14 апреля 2003 года в основном спал. Со слов родственников гр-н К. в этот период, в перерывах между сном, вел себя необычно, забывая текущие события. При поступлении его в стационар состояние расценивалось как удовлетворительное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца громкие, ритм правильный, пульс 82 ударов в минуту, АД 180/90 мм рт.ст., зрачки равны, фотореакция не сохранена, ригидность затылочных мышц до 2,5 см. В позе Ромберга пошатывание, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием, сухожильные рефлексы равны, смещения срединных структур мозга нет. Произведена Люмбальная пункция в типичном месте, ликвор вытекает частыми каплями, до80 в минуту, окрашен кровью. Из клинического анализа ликвора от 14.04.03: доставлено 4 мл красной мутной спинномозговой жидкости, после центрифугирования надсадочная жидкость желтая, и осадке 0,2 мл крови. При микроскопии сплошь свежие эритроциты, цитоз невозможен из-за большого количества клеток. Белок — 0,87 г/л, сахар — 4,6 ммоль/л, хлориды — 114 ммоль/л. На 22 час 00 мин — состояние больного средней тяжести, порывается уйти, теряет свою палату. ОД 140/90 мм рт.ст. 15.04.03 г. — приглашен дежурной медсестрой состояние ухудшилось, постоянно что-то говорит, команды выполняет, но с трудом, в неврологическом статусе прежние данные. Смещении срединных структур мозга нет. 15.03.03 г в 3–00 переведен в РАО с диагнозом: тяжелый ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, сопорозное состояние. В 4–00 спонтанное дыхание отсутствует, производится ИВЛ. Осмотр нейрохирурга 15.04.03 г в 8–15 состояние тяжелое, на ИВЛ, тоны сердца ритмичные, до 60 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт.ст., зрачки равны, широкие, фотореакции нет. Корнеальные рефлексы угнетены, сухожильные рефлексы с рук равны, очень низкие, с ног - отсутствует. Двухсторонний синдром Бабинского, на болевые раздражения не реагирует. Смещения срединных структур слева направо на 5 мм, Краниограммы без патологии. Было заподозрено наличие у больного внутричерепной гематомы слева. 15.04.03 г произведена операция «Декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области, наложение фрезевого отверстия в правой височной области». При операции обнаружились явления резкого отека головного мозга, гематомы обнаружено не было, угнетение сознания до глубокой комы. 19.04.03 наступила смерть. Клинический диагноз Перелом передней черепной ямки? Тяжелый ушиб головного мозга внутрижелудочковое кровоизлияние. Отек, набухание, вклинение, растрескивание мозга, кома 3–4 степени. Ретробульбарная гематома левого глаза. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Нейродистрофические изменения внутренних органов. Сосудистая патология головного мозга. Разрыв аневризмы.

21.04.03 было произведено исследование трупа гр-на К. (заключение эксперта 142). При исследовании трупа были обнаружены следующие особенности повреждения. В области нижнего и верхнего века левого глаза имелся сине-фиолетовый округлый кровоподтек, насыщенный, с четкими границами, желто-зеленый по краям, размером 5×5 см. На конъюнктиве нижнего века левого глаза ближе к внутреннему углу его, темно-багровое кровоизлияние 0,7×0,7 см, округлой формы, на остальных участках конъюнктива обеих глаз без кровоизлияний. Имеется ушитая рана нижнего века левого глаза, вертикально идущая, линейной формы, длиной 0,5 см, с наложенным хирургическим швом. Рана располагается на 0,5 см кнаружи от внутреннего угла левого глаза в проекции описанного выше кровоизлияния в конъюнктиву глаза. По распусканию швов и удаления корочки края раны ровные, нижний конец раны острый, имеется расхождение края пересеченного века на 0,5 см, придающее плоскости раны треугольную форму. Других телесных повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций и операционных вмешательств, при наружном осмотре трупа не обнаружено. В мягких тканях головы имелись кровоизлияния по ходу операционных разрезов, имелись также операционные дефекты костей свода черепа. Вещество мозга резкой дряблости, мозг расплывается на секционном столе. Мягкая мозговая оболочка прозрачная. Под мягкой мозговой оболочкой в области нижней поверхности левой лобной доли округлое, пластинчатое очаговое кровоизлияние, темно-багровое, размером 4×3 см, в центре его имеется дефект мягкой мозговой оболочки неправильной формы, размером 0,3×0,4 см. В толще белого вещества левой лобной доли имеется кровоизлияние, состоящее из эластичного, блестящего свертка крови, темно-багрового, хорошо сохраняющего свою форму на секционном столе, размером до 3×3x1 см, имеющее объем до 10 мл. По извлечению свертка в толще белого вещества имеется неправильно округлой формы полость, аналогичных свертку размеров, стенки полости неровные, с точечными черными кровоизлияниями. От описанного выше дефекта мягкой мозговой оболочки, через кору головного мозга к этой полости, идет раневой канал щелевидной формы, выполненный мозговым детритом и мелкими свертками крови, стенках раневого канала точечные черные кровоизлияния, длина раневого канала от поверхности мозга до границ кровоизлияния около 0,8–1 см. В желудочках мозга интенсивно окрашенная кровью жидкость, стенки их гладкие. На твердой мозговой оболочке, выстилающее основание черепа в области глазничной части лобной кости слева, имеется неправильной линейной формы рана, размером 0,5×0,2 см, с неровными краями, каемчатым, темно-багровым кровоизлиянием. По удалению твердой мозговой оболочки с основания черепа, на глазничной части лобной кости слева, на 1,5 см влево от «петушиного гребня», имеется повреждение, состоящее из 4-х треугольных отломков костей размера ми сторон 0,3 см, шатрообразно выступающих в полость черепа на высоту 0,2 см, отломки своим широким основанием соединены с основанием черепа надкостницей, в центре шатрообразного выступа имеется неправильной формы дефект, размером 0,5×0,2 см, при надавливании на отломки и устанавливании их на место, этот дефект сохраняет свою форму, от этого дефект а кзади, параллельно «петушиному гребню» отходит нитевидная, мелкоизвилистая трещина, длиной 1,5 см, слепо заканчивающаяся. Повреждения твердой мозговой оболочки и костей основания черепа находятся в одной проекции с повреждением мягкой мозговой оболочки и раневым каналом в толще вещества голов но го мозга. Рана на нижнем веке левого глаза переходит в раневой канал, идущий спереди назад, снизу вверх, несколько слева направо, проходящий в жировой клетчатке по внутренней поверхности левого глазною яблока, и выходящий на основание черепа через описанное выше повреждение глазничной части лобной кости слева, длина раневого канала от раны нижнего века до повреждения основания черепа составляет около 4,5 см, общая длин а раневого канала до границ кровоизлияния и толще левой лобной доли около 5,5 см. При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: Мозг - мягкая мозговая оболочка отсутствует, в ткани мозга, в коре и белом веществе прослеживается раневой канал, состоящий из цепочки вытянутых и соединяющихся между собой кровоизлияний, выполненных разрушенными эритроцитами, с большим количеством гемосидерофагов, с единичными нитями фибрина, нервные клетки набухшие, с явлениями кариорексиса и кариолизиса в отдельных зонах коры головного мозга. Также имеются оптические пустоты неправильной формы вокруг нервных клеток и сосудов, с довольно четкими контурами, на отдельных участках оптические пустоты имеют значительные размеры и выполнены базофильной сетчатой структурой, вокруг отдельных сосудов диапедезные кровоизлияния, состоящие из свежих эритроцитов. Судебно-медицинским экспертом были сделаны выводы о возможности причинения проникающего в полость черепа через левую глазницу колото-резаного ранении, орудием, обладающим такими свойствами, были даны ориентировочные параметры его. В процессе расследования уголовного дела, было установлено, что незадолго до первого обращения потерпевшего за медпомощью, в пьяной драке, он получил удар в область левой глазницы заточкой из декоративного маникюрного напильника, использовавшимся нападавшим в роли брелока для ключей. Необычность случая состоит в том, что после тяжелого ранения головного мозга, потерпевший длительное время совершал активные действия, и при неоднократном обследовании его специалистами узкого профиля правильный диагноз не был установлен, и обнаруженные при исследовании трупа повреждения явились полной неожиданностью для всех. В практике автора этой статьи наблюдался подобный случай, когда мужчина был убит ударом тонкой электротехнической отвертки в область левой глазницы, С повреждением верхнего века, глазничной части лобной кости, оболочек и вещества лобной доли головного мозга. В том случае также имелась аналогичная симптоматика, осложнявшаяся тем, что при обращении за медпомощью входная рана вообще не была обнаружена, так как располагалась по ходу складки века и была практически незаметна. В работе судебно-медицинского эксперта следует учитывать возможность наличия подобных ранений, а также возможность довольно длительного переживания их потерпевшими.