Проблема качества в судебно-медицинской экспертизе, критерии его измерения

Доказательная медицина — это система стандартов, определяющих достаточность и достоверность проводимых лечебно-диагностических мероприятий, четко регламентирующих практическую деятельность специалиста в той или иной области медицины и направленных на повышение качества и эффективности оказываемых услуг.

Основой доказательной медицины является отбор из всего массива медицинской информации той, которая была получена в четко определенных и контролируемых условиях, с соблюдением методологии, включающих использование стандартов, при изучении новых методов и методик, при анализе которой были использованы адекватные статистические методы. Результаты подобных исследований являются наиболее достоверными.

В последние десять лет российское здравоохранение переживает глубокий кризис, связанный с переходом от единой государственной системы медицинской помощи к другим ее формам.

Сегодня здравоохранение России сталкивается с целым рядом проблем:

• - отсутствие вертикали управления здравоохранением;
• - отсутствие единого информационного пространства в системе охраны здоровья населения;
• - отсутствие в отрасли управленческого учёта;
• - работа в условиях дефицита ресурсов.

Такая ситуация стала возможной из-за смены государственного строя и отсутствия адекватных изменений законодательства в стране.

Вместе с тем, задача постоянного совершенствования национальной системы здравоохранения является актуальной для любой страны мира.

Судебно-медицинская экспертиза, как одно из составляющих звеньев отрасли здравоохранения, также явилась заложником проводимых в стране реформ. Судебно-медицинская экспертиза на практике реализует знания, накопленные за долгие годы существования судебной медицины с целью оказания специализированной помощи органам управления здравоохранения по выявлению, устранению и профилактике в том числе и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, а так же выполняются экспертные исследования, представляющие собой один из видов доказательств по уголовным и гражданским делам, необходимые судебно-следственным органам для принятия окончательного решения.

Являясь учреждением здравоохранения и выполняя основной объем экспертной работы по изучению медико-биологических объектов, в рамках деятельности судебноследственных органов, судебно-медицинская экспертиза решает широкий круг задач, соблюдая принципы законности, своевременности, объективности и доказательности.

Возрастающий объём экспертной работы, особенности производства судебно- медицинской экспертизы сегодня требуют проведения дополнительных специальных исследований. Повышение требований со стороны органов дознания, следствия и суда к качеству, научному обоснованию и иллюстративности судебно-медицинской экспертизы (доказательной силе Заключения эксперта) делает актуальной проблему создания технических условий, позволяющих эксперту максимально полно использовать возможности современной судебно-медицинской аппаратуры, специального оборудования и реактивов при судебно-медицинском исследовании трупов и вещественных доказательств. Судебно-медицинский эксперт без сопровождения экспертизы достаточным спектром дополнительных исследований в состоянии выполнить лишь простейшие виды экспертиз, потребность которых невелика и имеет тенденцию к снижению. Большинство выполненных при таких условиях экспертиз приводит к необходимости проведения дополнительных и повторных исследований как на этапе предварительного следствия, так и в судебных заседаниях, с привлечением специалистов других учреждений. Последнее, кроме дополнительного отвлечения специалистов вышеуказанных учреждений, увеличивает сроки работы следствия и суда, что вызывает нарекания с их стороны. Обращает на себя внимание и тот факт, что укорачивается «выживаемость знаний» в медицине. Быстрое пополнение копилки человеческих знаний требует от судебно-медицинского эксперта постоянного обновления собственных знаний. В начале XX века «выживаемость знаний» составляла около 20 лет. Это означало, что врач, закончивший высшее медицинское учебное заведение, мог позволить себе пару десятков лет пользоваться багажом, который он там получил, не отставая значительно от читающих и более активных коллег. В наше время, когда «выживаемость знаний» сократилась до 5 лет, это стало уже невозможным. Сама жизнь требует постоянного обновления знаний.

Все это определяет необходимость совершенствования материально- технической базы судебно-медицинских учреждений и объективно повышает значение медицинских библиотек, как главного источника научной информации для медицинского сообщества.

Для надлежащего решения поставленных задач, а это не что иное, как оказание качественной услуги, необходимы изменения, как в организационно-методической работе судебно-медицинской экспертизы, так и в законодательной базе. Совершенствование института судебной экспертизы является важнейшей составляющей судебно-правовой реформы в России. Судебно-медицинские экспертизы в настоящее время по частоте назначений занимают первое место среди всех судебных экспертиз, а в силу биологической сущности объектов и разнообразия решаемых задач они являются наиболее сложными.

Для судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы на современном этапе присущ избыток эмпирических знаний (он имеет относительный характер). Огромная масса накопленного материала нуждается в упорядочении и систематизации.

Неизбежным результатом развития любого познавательного процесса является узкая специализация. Этим достигаются глубина и полнота проработки научных проблем и значительное повышение производительности труда. Дифференциация медицинской науки в ходе её развития и углубляющаяся на этой основе специализация лечебного дела влекут за собой изменения в организации медицинской помощи, в функциях лечебно-профилактических учреждений, их типизации и структуре. От степени специализации, форм и методов организации специализированных видов медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

Одной из важных закономерностей развития института судебной экспертизы является дифференциация экспертной деятельности. В результате дифференциации и неразрывно связанной с ней интеграции знаний в ответ на запросы правовой практики появляются новые виды и подвиды судебных экспертиз. Дифференциация судебно-медицинских экспертных познаний носит эмпирически-стихийный характер, поскольку не базируется на проработке теоретических основ судебно-медицинской экспертизы. Это приводит при назначении, производстве и оценке судебно-медицинских экспертиз к множеству процессуальных, организационных и методических проблем. Например: каковы рамки и границы специальных знаний и специализации судебно-медицинских экспертов, работающих в разных подразделениях, но имеющих одну общую специальность? Да и должны ли они быть эта рамки и границы? К какой экспертизе (единоличной, комиссионной или комплексной) следует отнести судебно-медицинскую экспертизу трупа, в процессе которой решение экспертных задач осуществляется посредством различных специальных исследований несколькими судебно-медицинскими экспертами, работающими в различных подразделениях и фактически специализирующихся по различным направлениям (танатологи, гистологи, химики и др.), но при этом юридически имеющими одну специальность? Когда кончается единоличная судебно-медицинская экспертиза и начинается комплексная? И так далее. Заметно обострение указанных проблем в связи с проводимой в России судебной реформой, в условиях которой существенно повышаются требования к регламентации и стандартизации всей процессуальной деятельности, включая и судебно-экспертную деятельность.

Следовательно, специализация:

• - изменяет форму и методы организации;
• - возникла в процессе развития науки и практики;
• - подвинута серьезными социальными проблемами;
• - позволяет выйти на более качественный уровень;
• - проявляет возможности учебной и научной деятельности;
• - решает проблему подготовки соответствующих кадров (специалистов).

Специализированная медицинская помощь — вид медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования. Бюро судебно-медицинской экспертизы являются специализированными учреждениями здравоохранения.

В настоящее время в судебно-медицинской экспертизе присутствует излишняя специализация, которая не всегда полезна, а порой причиняет и вред. Так, в лечебно-диагностическом процессе это зачастую приводит к нарушению древнего принципа - лечить больного, а не болезнь.

Под понятием должности «судебно-медицинский эксперт» подразумеваются около 15 официально не утвержденных специальностей: танатолог, гистолог, эксперт-химик, биолог, медико-криминалист и др. Нет сомнения в том, что многие из этих специальностей по организационным признакам, по объему специальных знаний и применяемых методик действительно соответствуют отдельным специальностям. Вместе с тем, вредным является процесс искусственного выделения специальности на основе только одного метода или методики. Конечно же, специальные методы и методики должны получать свое развитие и находить практическое применение. Однако развивать и использовать их необходимо как методы и методики, а не как отдельные специальности. В противном случае излишняя «специализация» в связи с сужением профессионального кругозора эксперта на практике зачастую не позволяет осуществлять очень важные этапы экспертизы - анализ и синтез имеющихся и полученных в процессе исследования данных. Соответственно, невозможным становится получить важные экспертные выводы. Кроме того, элементы «конвейерности» снижают профессиональный интерес эксперта к творческой работе, что, в свою очередь, отрицательно влияет на заинтересованность эксперта в повышении уровня профессиональной подготовки.

Изложенное свидетельствует, что одной из актуальных методологических проблем является адекватная подготовка судебно-медицинских экспертов. Эффективная работа судебно-медицинских экспертов требует на современном этапе их подготовки, основанной на междисциплинарном подходе, который, вместе с тем, должен быть дифференцированным по видам судебно-медицинских экспертиз. Междисциплинарный подход заключается в том, что программа подготовки должна предусматривать не только изучение специальных медико-биологических вопросов, но и углубленное изучение правовой регламентации судебно-экспертной деятельности, криминалистических методов, логики, медико-социальной экспертизы, смежных естественных и технических наук в объеме, обеспечивающем возможность оптимального использования методик и методов исследования, научного понимания выявляемых фактов и правильного процессуального их отражения. Формирование самостоятельных видов и подвидов судебно-медицинских экспертиз связано, в первую очередь, с научным определением и разграничением их предмета, поскольку понятие о предмете является одним из основополагающих методологических понятий для судебной экспертизы. В судебной экспертологии принято считать, что самостоятельные виды (подвиды) судебных экспертиз формируются на едином трехмерном основании, представляющем собой предметно-объектно-методическую характеристику экспертизы. Важность научного определения предмета означает существование специализированной области знания и соответствующей сферы практической деятельности; определяет и обосновывает задачи, границы и возможности конкретных видов экспертиз; устанавливает необходимую компетенцию экспертов; позволяет выделить объекты экспертиз; в соответствии с предметом осуществляется целенаправленная разработка методов и наиболее эффективных методик исследований; исключается нерациональное дублирование экспертных исследований; появляется возможность установить «поле» для совместных исследований со специалистами смежных наук и специальностей; наконец, знание предмета позволяет перейти с эмпирического на теоретический уровень познания и дает стимул для формирования исходных терминов, теорий и учений.

На современном этапе развития судебной медицины в РФ возникла необходимость создания технических условий на основе последних достижений науки и техники, позволяющих эксперту максимально полно использовать возможности современной судебно-медицинской аппаратуры, специального оборудования и реактивов при судебно-медицинском исследовании медико-биологических объектов, с обязательным аппаратно-программным компьютерным обеспечением этого процесса. Прослеживается уровневое производство экспертиз, особенно в случае назначения повторных комиссионных и дополнительных экспертных исследований, когда первичная экспертиза по своему объему исследований и результатам экспертной оценки не удовлетворяет органы следствия и суда. В этих случаях производство повторной экспертизы поручается судебно-медицинскому учреждению, способному выполнить поставленную задачу на качественно новом уровне.

Качественный уровень судебно-медицинских исследований сейчас во многом зависит как от квалификации эксперта, так и от имеющегося в его распоряжении специального оборудования, а полнота проведенного исследования зависит и определяется следующими объективными факторами:

• - материальной базой учреждения и конкретного структурного подразделения;
• - приборной базой;
• - новыми технологиями и их соответствием приборной базе.

Кроме того, в работе специалиста в области судебно-медицинской экспертизы немаловажны такие принципы, как:

• - компетентность и профессионализм врача-специалиста, его способность квалифицированно и своевременно проводить в максимально доступном объеме исследования, исходя из конкретных условий обстановки;
• - неотложность мероприятий по решению стоящих задач в максимально короткие сроки;
• - преемственность в работе, предусматривающая соблюдение единого подхода в организации;
• - этапность — соблюдение принципов работы эксперта в соответствии с целями и задачами;
• - относительная простота и общедоступность выполнения используемых дополнительных методов исследований;
• - надежность — формирование у врача-специалиста уверенности в правильном проведении мероприятий и танатометрических исследований с учетом степени достоверности и информативности используемых методов и приемов;
• - индивидуальность подхода в выявлении признаков и их регистрации;
• - объективность проводимых исследований, состоящая в использовании научно обоснованных и апробированных методик, приборов и инструментов при решении поставленных задач;
• - законность, требующая, чтобы проводимые экспертом действия выполнялись с соблюдением и в точном соответствии с нормами уголовно-процессуального кодекса.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. Что же касается судебно-медицинской службы, то здесь приходится констатировать факт полного отсутствия каких-либо стандартов. Стандарты ясно и конкретно определяют уровень профессиональной компетенции или уровень любого другого фактора качества, ожидаемого при оказании определённой судебно-медицинской услуги; показывают, какие требования предъявляются к сотруднику учреждения, чтобы он мог обеспечивать выполнение качественной экспертизы. Создание стандартов объема и качества судебно- медицинской экспертизы в настоящее время является одной из первоочередных задач, которую необходимо решить для нужд практической судебно-медицинской службы.

Стандарт — это документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливают для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения определенной области.

В широком смысле слова, стандарт есть определение ожидаемого качества, т.е. совокупности свойств объекта, удовлетворяющих существующие и могущих возникнуть в дальнейшем потребности потребителя.

Стандарты определяют уровень качества в системе судебно-медицинской службы и предоставляют основу для измерений качества, с которой будут сравниваться и оцениваться реально протекающие процессы. И тем не менее, когда мы говорим «качество», то используем очень абстрактный термин. Как мы можем распознать качество? Качество — очень субъективная категория, и два человека могут понимать его по-разному. Чтобы прийти к пониманию стандарта как определению качества, мы должны сначала обсудить различные измерения качества. В настоящее время установлено, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетенция, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт. Применительно к судебно-медицинской службе каждое из этих измерений определяется следующими измерениями качества:

1. Доступность судебно-медицинской службы: под доступностью мы понимаем степень, в которой беспрепятственно предоставляется, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов, возможность проведения судебно-медицинской экспертизы.
2. Профессиональная компетенция: она относится к уровню навыков и умений, реализуемых в процессе деятельности людей, представляющих экспертное направление в деятельности администрации и сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы,
3. Безопасность: фактор безопасности относится к степени, в которой система экспертной деятельности, в первую очередь судебно-медицинское исследование трупа, не позволяет распространиться особо опасным и высоко контагиозным инфекциям, путём своевременной диагностики и соблюдением противоэпидемических мероприятий.
4. Результативность: под ней мы понимаем степень, в которой результаты судебно-медицинской экспертизы полностью удовлетворяют правоохранительные органы.
5. Межличностные отношения: фактор межличностных отношений относится к качеству взаимодействия между экспертами и сотрудниками правоохранительных органов, между экспертами и сотрудниками органов здравоохранения, руководством и их подчиненными, сотрудниками учреждения и населением.
6. Эффективность — это оптимальное количество экспертной деятельности, достижимое при используемых ресурсах.
7. Непрерывность: фактор непрерывности есть степень, в которой лица, назначившее экспертизу, получают её своевременно, без остановок.
8. Комфортность: определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства сотрудников и пользователей судебно-медицинских услуг.