Клинико-анатомические параллели при сочетанных ранениях орбиты и головного мозга

В литературе имеются немногочисленные работы, представляющие анатомическую характеристику сочетанных ранений орбиты и головного мозга или черепномозговых ранений через глазницу. Лишь послевоенный период отмечен заметным интересом к данной теме.

ЛИ. Смирнов и В.Л Кисилевский (1949) кратко останавливаются на огнестрельных глазнично-черепно-мозговых ранениях, полученных в военное время. А.А. Шлыков (1956) сформулировал патоморфологические и патофизиологические особенности ранений парабазальной области, к которым могут быть отнесены и глазнично-черепно-мозговые ранения. А.Е. Горелышева (1956) старалась связать клинику глазнично-черепно-мозговых ранений с анатомическими изменениями головного мозга. Работа Е.М. Довгялло-Галачьян (1959) посвящена особенностям патологической анатомии ранений орбито-назо-фронто-церебральной области. В последней работе речь шла преимущественно об осколочных ранениях, причем смерть всех пострадавших наступила в период поздних осложнений или отдаленных последствий.

Целью наших наблюдений явилось также изучение характера травматических изменений при сочетанных повреждениях. Мы наблюдали семь человек, погибших от сочетанных ранений. Трое из них были доставлены для лечения в глазное отделение в связи с расположением раны в области орбиты, но так как это отделение располагалось на одной базе с нейрохирургическим, пострадавшие были госпитализированы по профилю повреждений - в нейрохирургическое отделение.

Больные были доставлены в отделение в следующие сроки после травмы: в первые 3 часа — 4 человека; через 48 часов — 2 человека; на 5-е сутки после травмы — 1 человек. Сроки лечения составляли: от 3 часов до 3 дней — 5 человек; около месяца — 1 человек; 2,5 месяца — 1 человек.

Таким образом, в соответствии с рабочей классификацией, принятой на сессии нейрохирургического совета, по динамике патологических изменений при повреждениях черепа и головного мозга погибло: в остром периоде — 5 человек, в период ранних реакций и осложнений - 1 человек; в период, характеризующийся тенденцией к ограничению инфекционного очага — 3 человека.

По механизму травмы пострадавшие разделены на группы: огнестрельные ранения — 4, ножевые — 1, колотые ранения — 2.

Локализация ранений была следующей: парието-темпоро-фронто-орбито-церебральное — 1, темпоро-фронто-орбито-церебральное — 1, зигоматико-темпоро-орбито-фронто-церебральное — 1, фронто-орбито-церебральное — 2, фронто-темпоро-орбито-церебральное — 1, орбито-церебральное — 1.

Во всех случаях данные судебно-медицинских вскрытий были неодинаковы: они определялись видом ранящего орудия, направлением и местом приложения травмирующей силы. Поэтому мы решили кратко остановиться на каждом из этих ранений.

Случай 1. Больная П., 40 лет (история болезни № 6525), находилась на лечении в нейрохирургическом отделении с 4 по 6 января после того, как получила одиночное сквозное пулевое ранение головы из малокалиберной винтовки с расстояния 4 метра. В крайне тяжелом состоянии доставлена в глазную клинику, откуда позднее была переведена в нейрохирургическое отделение. При поступлении в области козелка левой ушной раковины располагалась входная рана округлой формы (0,8×0,6 см), с пояском осаднения. На секции обнаружено: в области спинки носа с переходом на лобную область - хирургическая рана длиной 7 см с наложенными шелковыми швами. Кости носа патологически подвижны. Раневой канал проходит от козелка левой ушной раковины через мягкие ткани щеки под лобный отросток левой скуловой кости через наружную стенку левой орбиты и заканчивается у внутреннего угла правого глаза. Раневой канал имеет направление слева-направо, сзади-наперед и несколько снизу-вверх Мягкие ткани по ходу раневого канала кровоподтечны; в костях свода черепа располагается линейный перелом, который берет начало от костей переносья справа, проходит через верхнюю стенку орбиты и идет вверх по лобной кости. Между мелкими осколками решетчатой кости в правой глазнице находится мозговой детрит. Твердая мозговая оболочка напряжена. В области основания правой лобной доли она имеет разрыв. На основании мозга под мягкой мозговой оболочкой -кровоизлияние. Вещество головного мозга резко отечно.

Случай 2. Больной К. (история болезни № 2094) находился на лечении в нейрохирургическом отделении с 19 апреля по 17 мая. С целью самоубийства выстрелил в упор в правую лобно-височную область из малокалиберного пистолета. В течение 5 дней находился на лечении в хирургическом отделении местной больницы. Затем был доставлен в нейрохирургическое отделение. При поступлении общее состояние тяжелое, в месте не ориентирован, обстоятельства травмы не помнит, в контакт вступает с трудом.

Неврологически: сглажена правая носогубная складка, резко выражен симптом Кернига справа; отмечается ригидность затылочных мышц, общая гипрестезия. Местно: справа в лобно-височной области - входная пулевая рана с выраженным пояском осаднения. Слева в той же области - выходная рана с размозженными краями. Резко выражена гематома век с обеих сторон. Со стороны глазных яблок - полное их размозжение. Рентгенологически: многооскольчатый дырчатый перелом в правой лобной области - входное отверстие; перелом в левой лобновисочной области с меньшим количеством отломков - выходное отверстие.

Клинический диагноз: сквозное пулевое диаметральное огнестрельное ранение черепа в лобно-височных областях с повреждением зрительных нервов, задних стенок орбит, размозжением лобных долей головного мозга, решетчатого лабиринта; гнойный менингит.

25 апреля произведена операция иссечения мягких тканей в области входного отверстия: распатором отделены мягкие ткани, костный дефект расширен путем наложения фрезевых отверстий, удалены свободно лежащие костные отломки. Твердая мозговая оболочка, покрывающая лобную и височные доли, цела. Пуля прошла по основанию черепа, повредив заднебоковую поверхность орбиты, через решетчатый лабиринт с повреждением зрительного нерва. Раневой канал промыт физиологическим раствором, введен резиновый выпускник. На рану наложены швы. Обработано и выходное отверстие. Из него вышло небольшое количество гнойного содержимого, мозговой детрит. Найден перебитый пулей левый зрительный нерв. Левый глаз вырван из орбиты и лежит в конъюнктивальной полости. Смерть последовала через месяц после ранения.

На секции от 20 мая обнаружено входное отверстие в правой лобно-височной области, выходное - слева от верхнего края глазницы до скуловой кости. Левое глазное яблоко отсутствует, целостность правого зрительного нерва нарушена. Трещины на основании черепа проходят от нижнего края входного отверстия вдоль переднего и заднего краев пирамиды височной кости через турецкое седло по направлению к нижнему краю выходного отверстия. Линий переломов на основании черепа в передней и средней черепных ямках так много, что они делят кости основания черепа в указанных областях на множество фрагментов разнообразной величины и формы. Основание головного мозга по ходу раневого канала разрушено во всех отделах, в его веществе имеются множественные мелкоточечные кровоизлияния. Головной мозг резко отечен. Выражена картина менингоэнцефалита.

Как видно из описания этих случаев, оба пострадавших погибли от одиночных пулевых ранений, которые сопровождались обширными разрушениями головного мозга, не совместимыми с жизнью.

Случай 3. Больной П., 18 лет (история болезни № 670), доставлен в травматологическое отделение 30 апреля, умер через 8 часов после поступления в больницу. Случайным выстрелом из дробового ружья ранен в правую половину головы. Доставлен в травматологическое отделение в крайне тяжелом состоянии. При осмотре в лобно-височной области справа - обширная глубокая рана размером 12x8 см; края ее рваные, со следами закопчения, в глубине раны видны осколки скуловой кости, размозженное глазное яблоко. Больному немедленно произведена операция - хирургическая обработка раны, ее ревизия, при которой установлено полное разрушение скуловой кости и значительной разрушение костей верхней челюсти. Часть костных отломков правой височной кости вдавлена в полость черепа. Свободно лежащие костные фрагменты удалены. Под твердой мозговой оболочкой просвечивает гематома. В центре костного дефекта - повреждение твердой мозговой оболочки на участке размером 4x3 см. Из раны выступает мозговой детрит, сгустки крови. Кровоточащий сосуд основания мозга лигирован, сгустки крови и мозговой детрит удалены. Наложены швы на твердую мозговую оболочку. Разрушенное глазное яблоко удалено. В глазницу введена турунда, мягкие ткани обработаны раствором антибиотиков. Сразу после операции состояние больного несколько улучшилось, но через 4 часа внезапно наступила смерть при первичной остановке дыхания на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинический диагноз: огнестрельное проникающее ранение полости черепа в правой скуловой и височной областях; размозжение правого глазного яблока.

На секции от 4 мая обнаружено: мягкие ткани головы справа - со следами близкого выстрела. Чешуя правой височной кости и правая скуловая кость полностью разрушены, представлены множеством костных отломков разнообразной формы и величины. Правое глазное яблоко отсутствует. Кости основания черепа в передней черепной ямке имеют множество переломов. Линии переломов идут от чешуи правой височной кости через верхнюю стенку глазницы и малое крыло основной кости к петушиному гребню. Правая височная доля головного мозга почти полностью разрушена. В веществе головного мозга - множество точечных кровоизлияний, головной мозг резко отечен. На основании мозга - субарахноидальное кровоизлияние.

Ранение, в данном случае из дробового ружья, также сопровождалось обширным разрушением головного мозга и костей черепа и было не совместимо с жизнью.

Случай 4. Больной К., 29 лет (история болезни № 6835/220), доставлен 29 декабря в тяжелом состоянии в глазную клинику. При поступлении был осмотрен вра- чом-окулистом (одним из авторов этой работы) совместно с нейрохирургом и госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Повреждение пострадавшим было получено при отстреливании бетонной стены из строительно-монтажного пистолета: гвоздь рикошетировал в область правой орбиты. Пострадавший потерял сознание и через 30 минут после травмы попутной машиной был доставлен в приемный покой больницы. При поступлении: больной в бессознательном состоянии. Пульс - 68 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. В области правой надбровной дуги - округлой формы рана диаметром 1 см, с ровными осадненными краями, резко выражена гематома век. Экзофтальм. Больному немедленно проведен ряд противошоковых мероприятий, начато искусственное дыхание, однако через 45 минут наступила остановка сердечной деятельности и была констатирована смерть.

Клинический диагноз: диаметральное ранение правого полушария головного мозга через глазницу с повреждением внутренней сонной артерии в области правого кавернозного синуса. Субдуральная гематома на основании мозга с его вдавлением. Инородное тело (гвоздь) в теменно-затылочной области справа.

На секции от 30 декабря (№ 681) обнаружено: в среднем отделе лобной кости справа дефект с ровными краями размером 1,5×2 см. В дефекте ущемлены оболочки глазного яблока и его верхняя прямая мышца. В полости глазницы кровь. Имеется нарушение целостности внутренней пластинки чешуи левой височной кости в средней части размером 0,5×0,8 см. Твердая мозговая оболочка напряжена и разрушена в местах, соответствующих повреждениям на костях черепа. Под мягкой мозговой оболочкой на основании мозга - кровоизлияние. Сосуды основания мозга не повреждены. На передней поверхности правой лобной доли головного мозга, ближе к основанию, имеется отверстие размером 0,5×1 см, соответствующее повреждению лобной кости. От этого отверстия в веществе головного мозга проходит раневой канал почти по прямой линии в левую височную долю на уровне линии в левую височную долю на уровне каменистой части пирамиды левой височной кости; далее раневой канал проходит в веществе левой теменной доли до задней части левой затылочной доли, где обнаружен металлический стержень с заостренным концом, направленным к внутреннему затылочному бугру. Длина стрежня - 6 см, толщина - 0,5 см. По ходу раневого канала имеются множественные точечные кровоизлияния в веществе мозга. В 3-ем и 4-ом желудочках мозга - жидкая кровь. Вещество головного мозга отечно, выбухшее.

Ранение головного мозга у этого пострадавшего было также обширным. Интерес представляет то обстоятельство, что ранящий предмет, пройдя через правую лобную долю мозга, изменил свое направление и, дойдя до внутренней поверхности левой височной кости, прошел через височную, теменную и затылочную доли левого полушария.

Ранение у этого больного мы отнесли к гдазнично-черепно-мозговому, так как у него имелось одновременное повреждение содержимого орбиты, верхней стенки глазницы и головного мозга.

Случай 5. Больная Р., 13 лет (история болезни № 415/48), находилась на лечении в травматологическом отделении с 24 по 27 января. Во время прогулки девочка наткнулась на лыжную палку, через 2 часа доставлена в травматологическое отделение в бессознательном состоянии (после ранения, потеряв кратковременное сознание и придя в себя, самостоятельно прошла 1,5 км до медпункта). При поступлении в стационар пульс 92 удара в минуту, АД - 120/60 мм рт.ст. Неврологический статус - менингеальных симптомов нет; со стороны черепно-мозговых нервов патологии не отмечается. Местный статус: в области верхнего века правого глаза - рваная рана округлой формы, диаметром 3 см. Из раны выступает пропитанная кровью орбитальная клетчатка и истекает мозговой детрит. Резко выражена гематома век, экзофтальм. Правое глазное яблоко неподвижно. При офтальмоскопии рефлекса с глазного дна нет, отмечается кровоизлияние в стекловидное тело. Со стороны левого глазного яблока патологии не выявлено. При первичной хирургической обработке обнаружен дефект верхней стенки орбиты, диаметром 0,5 см, из которого выделяется мозговой детрит. Мозговой детрит удален. Наложены швы на поврежденную мозговую оболочку и на надкостницу верхней стенки орбиты. Иссечена орбитальная жировая клетчатка. Из орбиты удален свободно лежащий костный отломок. Смерть девочки наступила через 3 дня при первичной остановке дыхания на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.

На секции от 28 января в области верхнего века правого глаза обнаружена рана размером 1,5×0,5 см. Дефект верхней стенки глазницы размером 1,5×0,5 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, разорвана в области дефекта орбиты, мягкие ткани глазницы кровоподтечны. Вещество правой лобной доли размозжено, в нем можно проследить раневой канал, идущий от передней поверхности правой лобной доли до серых бугров стволовой части мозга. Длина раневого канала - 6 см, ширина - 1,5 см. Вещество мозга размозжено. Головной мозг отечен, под мягкой мозговой оболочкой на основании мозга - кровоизлияние.

В вышеописанном случае механизм отличается от предыдущих огнестрельных ранений, однако и в этом случае имело место типичное глазнично-черепно-мозговое ранение.

Случай 6. Больной Д., 18 лет (история болезни № 1589/658), поступил в травматологическое отделение 7 июля после того, как ему были нанесены неизвестным предметом ранения в области головы. В бессознательном состоянии пострадавший был доставлен через 2 часа после получения травмы. При поступлении сознание отсутствует. Пульс - 85 ударов в минуту, слабого наполнения. АД - 120/85 мм рт.ст. Патологических рефлексов нет. Менингеальные знаки отсутствуют. Местный статус: в левой теменно-височной области -обширная гематома, в центре которой линейная рана с ровными краями, длиной 2 см. На рентгенограмме отмечается затемнение левой решетчатой и правой гайморовой пазух, трещина лобной кости слева. В связи с тяжелым состоянием больного первичная хирургическая обработка раны не производилась. Через 3 часа, при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, больной скончался.

Клинический диагноз: перелом свода и основания черепа. Ушиб и сдавление головного мозга.

На секции от 10 июля обнаружено ножевое ранение теменно-височной области слева, повреждение лобного отростка скуловой кости и орбитальной части левой лобной кости, переломы левой теменной и височной костей. Повреждение средней мозговой артерии слева, массивное кровоизлияние в полость черепа, суб- и эпидуральная гематомы, сдавление головного мозга, проникающее ранение глазного яблока, кровоизлияние з мягкие ткани левой глазницы.

В данном случае лечащим врачом допущена ошибка в диагностике, так как не было распознано внутричерепное кровотечение.

Случай 7. Больной И., 19 лет (история болезни № 607), находился на лечении в глазном и нейрохирургическом отделениях с 8 июля по 24 сентября. Повреждение получил 2 июля при падении в воду и ударе головой о неизвестный предмет. Кратковременно терял сознание. На следующий день был доставлен в районную больницу, где ему в течение 6 дней проводилось консервативное лечение по поводу рань; верхнего века левого глаза. 8 июля больной доставлен для лечения в глазное отделение. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Пульс - 72 удара в минуту, ритмичен. АД - 130/60 мм рт.ст. Местный статус: веки отечны, кожа их гиперемирована. На верхнем веке левого глаза, у внутреннего его угла, располагается рана размером 0,5×0,7 см. Экзофтальм 4 м. Подвижность глаза не ограничена. Конъюнктива глазного яблока отечна, гиперемирована. Передний отрезок глаза не изменен, оптические среды прозрачны, глазное дно в норме. Правый глаз - патологии не выявлено. Острота зрения: правого глаза - 1,0, левого - 1,0. на обзорной рентгенограмме черепа - костной патологии не выявлено.

Больного продолжала беспокоить головная боль. Из раны на верхнем веке левого глаза периодически выделялся гной, с которым несколько раз выходили мелкие деревянные частицы. Больному неоднократно производилась ревизия раневого канала, во время которой повреждения стенок глазницы выявлено не было. 22 августа произведена рентгенография с контрастной массой (иодлипол), введенной в свищевой ход левой орбиты. Контрастное вещество проходит через верхнюю стенку глазницы в переднюю черепную ямку. Больной переведен в нейрохирургическое отделение, в котором 31 августа была проведена повторная ревизия свищевого хода левой глазницы. Свищ доходил до верхней стенки глазницы, но визуально дефекта стенки глазницы не найдено. Инородных тел в орбите также не обнаружено. Продолжали беспокоить головные боли, держалась субфебрильная температура. При исследовании ликворацитоз 60/3 клетки, белок 0,73°/оо, с преобладанием лимфоцитов. Состояние больного ухудшалось; отмечалась брадикардия до 58 ударов в минуту. Неврологически была выражена общая гиперстезия, справа рефлексы оживлены. Патологических знаков нет. Отмечается хоботковый рефлекс Маринеску-Родовича с обеих сторон. 10 сентября при явлениях нарастающей сердечно­сосудистой слабости наступила смерть.

Клинический диагноз: колотая рана полости черепа через глазницу с повреждением верхней стенки орбиты; вторичный гнойный менингоэнцефалит с абс- цедированием; свищ мягких тканей левой глазницы.

На секции от 11 сентября обнаружено: у внутреннего угла верхнего века левого глаза имеется рана округлой формы диаметром 0,5 см. При надавливании на мягкие ткани - из раны мутное отделяемое. Глазное яблоко не повреждено. В рану введен зонд и по его ходу произведено вскрытие. Обнаружен свищевой ход длиной 5 см, диаметром 0,3 см, проходящий вдоль внутренней стенки глазницы, не соприкасаясь с глазным яблоком. В орбитальной части лобной кости, кнутри от зрительного нерва, выявлен дефект со сторонами неправильной треугольной формы, размерами 1,5×2 см. Из дефекта выступает вещество головного мозга. Твердая мозговая оболочка в области дефекта разрушена, в окружающей орбитальной клетчатке располагается несколько мелких костных отломков. Головной мозг отечен, мягкие мозговые оболочки и вещество мозга тусклые. Картина менингоэнцефалита. В левой лобной доле, ближе к основанию, располагается абсцесс, с плотными стенками толщиной до 0,3 см. Вещество мозга в окружности абсцесса размягчено. Во всех отделах мозга - картина ушиба мозга. Очаги старых кровоизлияний.

В данном случае не было распознано колотое ранение черепа через глазницу.

Тяжесть раневого процесса больного была расценена лечащими врачами осложнением со стороны полости черепа (менингоэнцефалит), последовавшим за травматической флегмоной орбиты.

В случаях 1, 2 и 3 больные погибли от обширных ранений черепа и головного мозга, не совместимых с жизнью. Случаи 4, 5 и 7 отнесены нами к глазнично-черепно-мозговым ранениям в связи с одновременным повреждением орбиты и головного мозга при наличии повреждений верхней стенки орбиты.

Существенная ошибка в диагностике была допущена в 2-х случаях: у одного (случай 6) не распознано внутричерепное кровотечение, у второго (случай 7) - не распознано колотое приникающее ранение в полость черепа через глазницу. Больной погиб от тяжелого осложнения - абсцесса мозга. На основании своих наблюдений за пострадавшими с сочетанными ранениями орбиты и головного мозга мы пришли к следующим выводам:

1. У всех пострадавших, кроме одного (случай 4), травма имела бытовой характер.
2. Во всех случаях патолого-анатомическая картина не носила локального характера, а сопровождалась грубыми нарушениями головного мозга на большом протяжении.
3. Секционные исследования больных с сочетанными ранениями орбиты и головного мозга показали, что при этих повреждениях нарушение целостности головного мозга и черепа было более обширным, чем это представлялось при клиническом обследовании.
4. Первичная хирургическая обработка производилась в области открытой раны, которая являлась только частью всего обширного повреждения головного мозга и черепа.

На основании выше изложенного следует согласиться с теми авторами (А.М. Косвен, 1967, и др.), которые рекомендуют при глазнично-черепно-мозговых ранениях производить костно-пластический доступ к ране, дающий возможность осуществить радикальную обработку раны, изолировать головной мозг и ликворные пути от инфицированной раны орбиты и предотвратить развитие инфекционных процессов, внутричерепных осложнений, что явится радикальным вмешательством при этом виде травмы. Только при такой тактике удается добиться благоприятных результатов в лечении сочетанных ранений орбиты и головного мозга.