Экспертная оценка возможности внутригоспитального заражения вирусным гепатитом «С»

Проблема внутрибольничной инфекции является не только значимым звеном работы медицинских учреждений, но и нередко предметом серьезных претензий больных, адресованных в высокие правоохранительные инстанции.

В нашем случае военнослужащая А., 1949 г.р., со средним медицинским образованием, являлась должностным лицом медицинского пункта части. В июне истекшего года у нее развился приступ острого панкреатита, по поводу которого больной была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь в гарнизонном и окружном военных госпиталях. Клинико-морфологический диагноз: основное заболевание - острый деструктивный панкреатит. Очаговый панкреонекроз с исходом в кисту тела и хвоста поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания - острый вирусный гепатит «С», безжелтушная форма, легкое течение; желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, ремиссия; анемия железодефицитная легкой степени, алиментарная; нарушение толерантности к углеводам; вторичный эутиреоз; острая токсико-аллергическая реакция на контрикал; полип пищевода. Жалобы больной высшим должностным лицам РФ на недостаточное качество медицинской помощи в госпиталях по поводу основного заболевания были сняты квалифицированными экспертными комиссиями с детальным хронологическим прослеживанием клиники болезни, сроками и качеством оказанной медицинской помощи. Последующие претензии больной А. касались исключительно заражения её в окружном госпитале вирусным гепатитом «С», который был у неё выявлен в ходе стандартных лабораторных исследований. Позволим себе в рамках темы привести краткую литературную справку по данному вопросу:

Вирусный гепатит «С» (ВГС) по механизму передачи oтносится к гемоконтактным вирусным гепатитам. Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического ВГС. Вирус попадает в кровь при любых парентеральных манипуляциях: гемотрансфузиях, инъекциях, при посещении стоматолога и гинеколога, оперативных вмешательствах и пр. К группе риска относятся больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью, также входят в группу риска. Уровень инфицированности ВГС среди медицинских работников в среднем в 3-5 раз выше, чем среди обычного населения. В России частота обнаружения маркеров ВГС среди доноров составляет 1-5%, более высокий процент в Сибири и на Дальнем Востоке. Относительно меньшее значение имеют половой, бытовой и вертикальный пути передачи. Почти у 40% больных ВГС не удается точно установить пути инфицирования. Характерными особенностями ВГС-инфекции является: циркуляция вируса в минимальных концентрациях и высокая гетерогенность (возбудители в начале и в конце болезни отличаются друг от друга), что приводит к ускользанию от иммунного ответа и затрудняет лабораторную диагностику, основанную на иммунологических реакциях. Диагностика включает клинико-эпидемиологическое обследование, определение уровня печеночных ферментов, иммуноферментный анализ (поиск специфических антител), полимеразную цепную реакцию (поиск специфической РНК), биопсию печени («золотой стандарт»). Инкубационный период длится 6-8 недель (от 2-4 недель до 6 месяцев). В этот момент регистрируется первый пик повышения уровня печеночных ферментов, сероконверсия наступает через 15-20 недель от момента заражения. Сначала обнаруживаются антитела класса М, а затем через 3-4 недели антитела класса О. По данным F.G.Renger еt а1., 1985 год гепатит С имеет инкубационный период средней продолжительности 50 дней и более легкое течение, чем гепатит «В». Антиген гепатита «С», по данным F.G.Renger, выявляется у 80% больных, антитела - у всех заболевших. Хронические формы наблюдаются часто, но в большинстве они доброкачественные. Патологические изменения билирубина и аминотрансфераз сыворотки крови выражены в 2 - 3 раза меньше, чем при гепатите В. Источниками гепатита «С» являются больные острой и хронической формами инфекции. Учитывая преобладание бессимптомных форм гепатита «С», наибольшую эпидемическую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК НСV в крови. Механизм заражения парентеральный. При этом заражающая доза для вирусного гепатита «С» в несколько раз больше, чем для вирусного гепатита В. Каждый второй пациент с НСV-инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно с вероятностью хронизации. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК НСV (методом ПЦР), несколько реже - анти-НСV IgM и IgG. Е.П. Шуваловой, отмечено, что эпидемиология вирусного гепатита «С» включает в себя интенсивную передачу вируса НСV среди членов семьи хронического НСV-носителя, причем риск инфицирования при внутрисемейных контактах в 9 раз выше, чем среди доноров. В семье НСV-носителя передача НСV может происходить сексуальным путем и при повреждении кожного покрова. Возможна передача и другими путями, так, у 50-60% больных с хроническим гепатитом «С» выявляется РНК НСV в слюне. Клинически выраженная инфекция в семейных очагах встречается относительно редко.

В ходе экспертного исследования по случаю заболевания А. была изучена медицинская литература, регламентирующая порядок оказания помощи больным с учетом исключения внутрибольничного инфицирования пациентов. Официальные источники включают в себя:

• - Приказ МЗ РФ 2002 г. № 232 и приложение к нему на 12-ти листах;
• - МО РФ «Руководство по военной трансфузиологии», М., 2005, утверждено ГВМУ;
• - Приложение 3 к приказу МЗ РФ 21.10.2002 г. № 322 «Перечень тест-систем для выявления антител к вирусу гепатита «С» в иммуноферментном методе, разрешенных для обследования доноров крови, органов и тканей человека, больных острыми и хроническими гепатитами и скрининга населения»;
• - Приложение 4 к приказу МЗ РФ 21.10.2002 г. № 322 «Перечень тест-систем, предназначенных для определения спектра антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита «С» (подтверждающие тесты);
• - Директива начальника медицинской службы ДВО 21 мая 2003 г. № 44/2/1412; требование ГВМУ МО РФ исх.№ 161/1/1823 от 21 сентября 2003 г.;
• - Приказ МО РФ № 427 31.08.1993 г. о мерах по выполнению Закона РФ «О донорстве крови и её компонентов» в ВС РФ;
• - «Организация донорства и заготовки крови в воинской части», ВМА, С-Петербург, 2000;
• - Приказ МЗ РФ от 14.09.2001г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов»;
• - Приказ МЗ РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применении компонентов крови»;
• - Закон РФ от 9 июля 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и её компонентов» (с изменениями от 4 мая 2000 г., 16 апреля 2001 г.).

Детальное изучение всех обстоятельств основного и сопутствующих заболеваний А., позволило экспертной комиссии провести оценку качества медицинской помощи, оказанной больной в медицинских учреждениях округа.

В ходе лечения больной А. в ОВКГ в период с 19 июня по 29 сентября по поводу острого панкреатита, наряду с консервативной терапией был проведен комплекс медицинских манипуляций, включающих в себя:

• а) оперативные вмешательства – катетеризация правой подключичной вены; катетеризация левой подключичной вены; катетеризация брюшного отдела аорты по Сельдингеру;
• б) инструментальные методы обследования– фиброгастродуоденоскопия;
• в) лечебные мероприятия – УФО крови;
• г) введение препаратов крови.

В анализе крови А. на вирусный гепатит «С» от 29 июня получены отрицательные результаты. 13 сентября и 18 сентября в анализах крови А. выявлены антитела к вирусу гепатита «С»: анти- НСV IgM и IgG, неструктурные белки не выявлены; анализ крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) к НСV – положительный. Таким образом, методом иммуноферментной диагностики, у А. был объективно обнаружен вирусный гепатит «С» 1в генотипа. По нашему мнению, варианты возможного заражения А. должны рассматриваться с учетом установленного в лабораторном отделении госпиталя факта наличия вирусного гепатита «С» у супруга А. – А.М. 1946 г.р. А.М. находился в урологическом отделении госпиталя по поводу мочекаменной болезни с 4 июля по 26 июля того же года, что и больная А. При этом в анализе его крови сразу при поступлении в стационар были обнаружены антитела к вирусам гепатита «С»: Core НСV, класса IgG и к NS белкам класса IgG; белки IgM – отрицательные. С учетом эпидемиологии, клиники и морфологии вирусного гепатита «С», представлялось в самой категоричной форме исключить возможность внутригоспитального заболевания А. вирусным гепатитом «С» на второй день пребывания его в госпитале. В то же время, установленная иммунологическая картина крови А.М. и его общесоматическое состояние, допускают догоспитальное инфицирование А.М. вирусом гепатита «С», с последующим скрытым инкубационным периодом (в среднем от 20 до 150 дней) и длительным бессимптомным (годами) течением вирусного гепатита с переходом его в латентную (скрытую, вялотекущую) форму, которая и была зарегистрирована у А.М. при его поступлении и обследовании в госпитале по поводу почечного заболевания.

Наш вывод в полной мере соответствует данным специальной медицинской литературы о природе вирусного гепатита «С» («Инфекционные болезни» под редакцией академика РАМН профессора Е.П.Шуваловой, Ростов-на-Дону, 2001 г.). Теоретическая возможность заболевания А. вирусным гепатитом «С» в окружном госпитале допустима. Этому не противоречат:

• а) длительность инкубационного периода заболевания (20-150 дней);
• б) проведенные в госпитале оперативные, инструментальные, лечебные мероприятия и инфузии препаратов крови;
• в) факт объективной диагностики гепатита «С» у больной через 2,5 месяца нахождения её на стационарном лечении.

В тоже время доводами, исключающими инфицирование больной А. вирусом гепатита «С» явились: - отсутствие случаев внутригоспитального заражения гемоконтакными вирусными гепатитами среди больных и медицинского персонала госпиталя за последние 5 лет; - отрицательные результаты обследования на маркеры вирусных гепатитов в апреле-мае 2006 года медицинского персонала 2 и 27 хирургических отделений, центра анестезиологии и реанимации, принимавшем участие в лечении больной А.; -использование для инъекций, катетеризаций и переливания жидкостей только одноразового инструментария, а при проведении УФО крови – кассет одноразового применения; - при контроле качества предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов многоразового применения следов крови в мае-сентябре 2006 года в вышеуказанных отделениях не обнаружено. При ежемесячном бактериологическом контроле стерильности инструментов, перевязочного и шовного материала нестерильных предметов не обнаружено; - стерилизационная аппаратура исправна. Для контроля работы стерилизационной аппаратуры используются индикаторы 4 класса. В июне-сентябре контроль осуществлялся при помощи бактериологических тестов; - дезинфекция, дезинфекция высокого уровня, стерилизация эндоскопов проводится в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Каждый цикл ДВУ и стерилизации контролируется на скрытую кровь. Ежемесячно с каждого эндоскопа забираются смывы для бактериологического исследования. В период лечения положительных результатов исследований не было; - при ежемесячных проверках санитарно-эпидемиологического режима в СПК нарушений в системе заготовки, переработки, хранения препаратов крови не выявлено. Вся донорская кровь, использованная для приготовления препаратов, прошла апробацию. Исследования на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекцию проводилась в лабораторию 301 ОВКГ и лаборатории Хабаровской станции переливания крови (2 дозы). Обе лаборатории лицензированы. Решением ГВМУ лаборатории ОВКГ дано право на проведение экспертной диагностики. Для исследования донорской крови применяются тест-системы, разрешенные МЗ РФ; - при проверке «маршрутов крови» по лабораторным журналам, журналам движения и переливания крови, накладным и требованиям, истории болезни установлены полная идентичность препаратов и отрицательные результаты исследований; - у больной получено информированное согласие на переливание гемокомпанентов. В истории болезни имеются протоколы переливания препаратов крови и этикетки с полной информацией о препарате; - в ходе внутригоспитального эпидемиологического расследования по поводу больной А. были повторно обследованы 5 доноров, проходящих службу в ДВО, результаты отрицательные. 4 донора уволены в запас, место нахождения их не известно. По 4 донорам, не смотря на неоднократные запросы, результаты исследований не получены; - выявление латентно протекающего вирусного гепатита «С» у мужа А. - А.М. в анализе его крови непосредственно при его поступлении в ОВКГ; - с учетом эпидемиологии вирусного гепатита «С», объективная возможность как внутрисемейного заболевания А., так и внегоспитального заражения при выполнении профессиональных обязанностей с многочисленным людским контингентом; - возможность бессимптомного протекания вирусного гепатита «С» у самой А. с активизацией процесса на фоне острого деструктивного панкреатита, по поводу которого она находилась в военных госпиталях; - невозможность достоверного установления микроскопической (гистологической) картины вирусного гепатита «С» у А. и, следовательно, фазы процесса и срока заражения, в связи с отказом больной от биопсии печени; - единственным источником инфицирования человека вирусом гепатита «С» (НСV) является больной человек или вирусоноситель. При этом интенсивность передачи НСV среди членов семьи хронического НСV-носителя в 9 раз выше, чем среди доноров. Внутрисемейное заражение может происходить сексуальным путем, чрезкожно, слюну, слизистые оболочки (через зубную щетку).

Окончательный вывод экспертной комиссии при объективном сопоставлении доводов за внутригоспитальное заражение А. вирусным гепатитом «С» ОВКГ и внегоспитальным вариантом его возникновения, состоял в допущении, с большей практической вероятностью, внегоспитального заражения А. вирусным гепатитом «С» с его последующим длительным бессимптомным течением и обнаружением вирусного гепатита «С» у обоих супругов при лечении в госпитале.