К вопросу о материнской смертности (случаи из клинической практики)

То, что дарит жизнь не должно нести смерть

Беременность как процесс естественного биологического формирования нового человека, а также нормальное физиологическое состояние организма женщины, не должно приводить к летальному исходу.

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра материнская смертность определена, как «… обусловленная беременностью независимо от ее локализации и продолжительности, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания, от любой причины, связанной с беременностью, отягощенной ее или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины…».

Учитывая, что в России уровень смертности превышает уровень рождаемости и наблюдается ежегодная убыль населения, проблема материнской смертности стоит особенно актуально в настоящее время.

В Вяземском центре оказания специализированных видов медицинской помощи (ВЦОСВМП) в 2008 году произошла смерть двух рожениц. Эти клинические наблюдения и приводим Вашему вниманию.

Случай 1. Д., 1977 г.р., встала на учет по беременности в сроке 8-9 недель. Данная беременность третья. Первая беременность в 2001 году закончилась рождением живого ребенка путем операции кесарева сечения, вторая – медаборт без осложнений.

В период беременности Д. обследована в полном объеме, отмечались ОРВИ, угроза прерывания в сроке 20-21 неделя с проведением стационарного лечения, гестационный пиелонефрит и бактериальный вагиноз в том же сроке. 11.08.2008 года Д. проведена дородовая госпитализация с целью подготовки к родам и установлен диагноз: «Беременность 38-39 недель, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке после ОКС. О-гестоз 1 степени. «незрелая» шейка матки. Несостоятельность рубца на матке? Предвестники родов». Поскольку при поступлении в стационар заподозрена несостоятельность рубца на матке, то роды решено было вести оперативным путем. Запланирована операция кесарева сечения в нижнем маточном сегмент по Гусакову с применением перидуральной анестезии лидокаином. Перед проведением операции анестезиологом был собран подробный анамнез – выяснено, что Д. аллергических реакций у себя не отмечала, получала лечение зубов с применением местных анестетиков. Проведена сублингвальная проба на лидокаин. Для проведения перидуральной анестезии был использован лидокаин в дозе 60 мг с разведением 3 %. После перидурального введения лидокаина у Д. отмечено резкое ухудшение состояния, затруднение дыхания, резкая гипотония, судрожный синдром, утрата сознания. Больная заинтубирована, переведена на ИВЛ, начата интенсивная терапия. Операция кесарева сечения продолжена – извлечен живой доношенный плод женского пола с оценкой по шкале Апгар 2-4 балла, т.е. в состоянии острой интранатальной асфиксии. После проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий новорожденной, ее состояние стабилизировано, и ребенок переведен в общее детское отделение. После рождения ребенка и выделения последа у Д. развивается массивное коагулопатическое кровотечение и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С целью устранения источника кровотечения была проведена операция экстирпации матки с придатками. Д. проводилась интенсивная терапия – инфузия в общем объеме растворов составила 10600 мл. На фоне постоянной инотропной поддержки дофамином артериальное давление оставалось на крайне низких цифрах, и даже на струйное введение адреналина не отмечалось достаточного эффекта. 12.08.2008 в 16.25 час. на фоне реанимационных мероприятий наступила смерть Д.

После проведения анализа представленных на экспертизу медицинских документов комиссия пришла к выводу, что в данном случае у Д. имело место развитие анафилактического шока на эндолюмбальное введение лидокаина. Лидокаин с 50-х годов прошлого столетия остается наиболее широко используемым местным анестетиком. Он сочетает достаточную мощность, быстрое начало и среднюю продолжительность действия, хорошую тканевую проницаемость и минимальную кардиотоксичность.

Внезапная реакция на введенный по показаниям и в терапевтической дозе препарат является индивидуальной реакцией организма. В тоже время любой врач должен предвидеть наступление аллергической реакции при назначении лекарственной терапии, а в случае ее развития обязан оказывать квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

Комиссия отмечает, что у Д. имело место возникновение двух последовательных осложнений – аллергическая реакция на действие стандартной дозы широко распространенного местного анестетика – лидокаина, что привело к развитию тяжелого анафилактического шока и быстропрогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а в последующем развитию второго осложнения - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрому), геморрагическому шоку и развитию полиорганной недостаточности, которая привела к летальному исходу. Таким образом, прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и наступлением летального исхода в данном случае не была установлена.

Случай 2. С., 1968 г.р., встала на учет по беременности в сроке 7 недель. Данная беременность шестая. Первая и вторая беременности закончились рождением живых детей, 3,4 и 5 – медаборты без осложнений. В анамнезе хронический аднексит, оофорит и специфическая инфекция (гонорея, сифилис в 1996 году). Течение настоящей беременности осложнилось наличием хронической никотиновой интоксикации, анемией легкой степени, низким расположением плаценты с явлениями плацентарной недостаточности, выявлены антитела к вирусу папилломы человека 18 типа. За период диспансерного наблюдения за беременной обследование проведено в полном объеме. Получала стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности в сроке 30-31 неделя. Учитывая отягощенный акушерский анамнез С. была реализована дородовая госпитализация в стационар с целью подготовки к родам, которая проводилась в течение 10 дней. На сроке 41 неделя беременности 17.07.2008 года в 08.30 час была произведена индукция в роды путем инструментального разведения плодных оболочек. В течение 3,5 часов проводилась стимуляция родовой деятельности энзапростом. В первом периоде родов состояние роженицы удовлетворительное, сердцебиение плода не страдало, по данным КТГ признаков гипоксии плода не выявлено. В конце второго периода родов в 15.00 час при переводе в родильный зал у С. отмечено резкое ухудшение состояния – общая слабость, онемение ног, гипотония 80/40 мм.рт.ст. Так как в родильном зале отсутствовали выходные акушерские щипцы, то роды были продолжены самостоятельно. В 15.20 час родился живой плод женского пола массой 3770 г, с оценкой по шкале Апгар 1-2 балла (т.е. в состоянии клинической смерти). Новорожденной проводился первичный комплекс реанимационных мероприятий, интенсивная терапия. Однако, в связи с тяжестью интранатальной асфиксии 18.07.2008 в 20.20 час наступила смерть новорожденной.

После рождения ребенка состояние родильницы несколько улучшилось. Однако, в связи с отсутствием признаков отделения плаценты в 16.05 час была выполнена операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Состояние С. крайне тяжелое, выраженная гипотония 60/0 мм.рт.ст.. Проводились реанимационные мероприятия – интубация трахеи, ИВЛ, инфузионная терапия, инотропная поддержка. Однако в 17.30 час констатирована смерть С. При проведении патологоанатомического исследования трупа выявлено, что в брюшной полости 4500 мл жидкой густой крови и 300 мл свернувшейся крови. Матка размерами 26,0×15,0×6,0 см, мягкой консистенции, поверхность бледно-розового цвета. Толщина стенки матки до 1,0 см. Между левым яичником и левой трубой расположен овальный дефект се­розной оболочки, размерами 7×2 см. Под этим дефектом, распространяясь на брюшную стенку и малый таз, расположена ге­матома, размерами 15×20 см, толщиной до 1,5 см. Внутренняя поверхность матки в области дна бледно-розового цвета, ближе к шейке заметна плацентарная площадка. В этом месте миометрий пропитан кровью, непрочный. Слева, ближе к шейке расположен линейный рваный сквозной дефект, имеющий изнутри длину 12 см, снаружи - 7,0 см (свободно проходят наружу 4 пальца). Слева, в области шейки линейный несквозной дефект глубиной до 0,5 см, соединяется со сквозным. В области дна стенка матки прочная. Полость матки пустая.

После проведения анализа медицинских документов комиссия пришла к выводу, что в данном случае смерть С. наступила в результате геморрагического шока вследствие полного самопроизвольного разрыва матки по левому ребру во время родов, индуцированных энзапростом на 41 неделе беременности. Основным фактором, приведшим к разрыву матки, явилась морфофункциональная неполноценность мышцы матки, обусловленная производством медицинских абортов и наличием хронического воспалительного процесса (сальпингоофорит), вызванного в том числе и специфической инфекцией. В данном случае разрыв матки был обусловлен гистологической неполноценностью мышц матки (согласно теории Я. Вербова – разрыв матки по гистогенезу). Комиссией были установлены следующие недостатки качества оказания медицинской помощи:

• - раннее начало стимуляции родовой деятельности энзапростом без использования инфузомата;
• - при ухудшении состояния женщины не наложены выходные акушерские щипцы (отсутствовали в отделении), что привело к пролонгированию острой первичной интранатальной гипоксии-асфиксии плода и наступлению летального исхода;
• - при наличии таких признаков, как слабость, выраженная гипотония, тахикардия, бледность кожи и рождение плода практически в состоянии клинической смерти не заподозрен разрыв матки и внутрибрюшное кровотечение;
• - при проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа не проводится ревизия стенок матки на предмет возможного разрыва;
• - не проводится пальпация и перкуссия живота, которые позволили бы выявить жидкость в брюшной полости (4500 мл крови).

Поскольку разрыв матки у С. не был диагностирован, то, соответственно, не была проведена экстренная операция ее удаления, как источника кровотечения.

Учитывая изложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу о том, что в случае оказания медицинской помощи С. имели место диагностические и тактические недостатки качества оказания медицинской помощи, оказавшие прямое влияние на наступление летального исхода для матери и новорожденного.

Приведенные выше примеры ярко иллюстрируют, что материнская смертность может быть обусловлена целым рядом причин, в том числе и качеством оказания медицинской помощи.