Логистика в судебно-медицинской экспертизе как один из путей оптимизации деятельности судебно-медицинской экспертизы и повышения качества оказываемых услуг

Логистика (от греческого слова «logistike», что означает искусство вычислять, рассуждать) - это наука о планировании, организации, управлении, контроле и регулировании Движения материальных и информационных потоков в пространстве и во времени от их первичного источника до конечного потребителя. Часто логистику определяют как научное направление, связанное с разработкой рациональных методов управления материальными и информационными потоками для того, чтобы сделать работу организации максимально эффективной. Все эти определения позволяют говорить о том, что логистику можно рассматривать как способ оптимизации движения материальных и информационных ресурсов в пространстве и во времени. Упрощенная формула логистики: нужный продукт; в необходимом количестве; необходимого качества; в нужное время; в нужное место; с минимальными затратами.

В современных условиях западные специалисты выделяют несколько видов логистики:

• - логистика, связанная с обеспечением производства материалами (закупочная логистика);
• - производственная логистика;
• - сбытовая (маркетинговая, или распределительная, логистика);
• - транспортная логистика (которая, в сущности, является составной частью каждого из трех видов логистики).

Неотъемлемой частью всех видов логистики является обязательное наличие логистического информационного потока, включающего в себя сбор данных о товарном потоке, их передачу, обработку и систематизацию с последующей выдачей готовой информации. Эту подсистему логистики часто называют компьютерной логистикой.

Сегодня здравоохранение России сталкивается с целым рядом проблем:

• - отсутствие вертикали управления здравоохранением;
• - отсутствие единого информационного пространства в системе охраны здоровья населения;
• - отсутствие в отрасли управленческого учёта;
• - работа в условиях дефицита ресурсов.

Такая ситуация стала возможной из-за смены государственного строя и отсутствия адекватных изменений законодательства в стране.

Вместе с тем, задача постоянного совершенствования национальной системы здравоохранения является актуальной для любой страны мира.

На наш взгляд, необходимо признать среди наиболее весомых следующие факторы, определяющие сложность современного этапа развития Российского здравоохранения:

• 1) затянувшийся переход от единой регулируемой государством системы к сочетанию части сохранившихся элементов этой системы, с рядом обособленных систем (муниципальных, ведомственных и т.д.) и множеством самостоятельных медицинских организаций разнообразных форм собственности и управления, выступающих в роли субъектов рыночного хозяйствования;
• 2) отсутствие четкой регламентации как самой отрасли, так и взаимоотношений перечисленных элементов внутри неё;
• 3) не менее важно, на наш взгляд, — исторически сложившаяся в России порочная практика отношения к медицинской услуге как к «особому» объекту обращения, на который не могут распространяться в полном объеме экономические закономерности рынка, универсальные подходы и правила сферы услуг.

Причем необходимость преодоления первых двух факторов неоспорима, они являются предметом тщательной работы соответствующих специалистов практически всех уровней отрасли. Необходимость же циничного отношения к медицинской услуге только как к разновидности услуг, а к медицинской организации как к обычному предприятию по производству услуг осознается и используется лишь немногими управленческими кадрами тех организаций, которые наиболее явно столкнулись с действительностью рыночных отношений.

Бесспорно, можно и нужно относиться к медицине как к необычному для других сфер деятельности человека сложному сочетанию технологии, науки, врачебного искусства, производному от интеллекта, опыта и умений каждого конкретного специалиста. И, естественно, особенности в медицинских услугах есть. Конечно, нельзя не принимать во внимание то, что ни в какой из иных сфер деятельности ошибки, бездействие и безответственность исполнителей не приводят к страданию пациентов или даже их смерти.

Приведем некоторые из общепринятых определений, касающихся сферы услуг. Все они при переносе на медицинскую деятельность оказываются справедливы.

По определению Международного стандарта ИСО 9004 - 2 1994 г., услуга является «итогом непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя».

К услугам относятся все виды полезной деятельности, не создающие материальных ценностей. Отличительной чертой деятельности в сфере услуг является неосязаемый реально характер производимого в этой области продукта. Имеют значение две взаимосвязанные составляющие: цель, на достижение которой эта услуга направлена (польза, помощь); средства достижения этой цели (действия) (Брагинский М.И., 1999). Иными словами - не являются услугой действия, не ориентированные на достижение полезной цели, равно как намерение такую цель достичь, не сопровождающееся соответствующими ему действиями. Процесс систематического выполнения сходных услуг лицом, их оказывающим, образует деятельность.

Обладая, как и товар, стоимостным выражением (товарной формой), услуга является самостоятельным, имеющим свои отличительные признаки, объектом обращения. Специфика производства услуг заключается в том, что их нельзя произвести впрок. В этой связи производство и потребление услуг тесно взаимосвязаны и не могут быть разобщены. Оказание и получение услуг — процессы синхронные и неразделимые.

Ключевая проблема — возможный разрыв между ожиданием клиента и восприятием фактически полученной им услуги.

Таким образом, услуга — это полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается, и соответственно, итогом должна являться ориентированность на удовлетворенность потребителя (Тихомиров А.В., 1997).

В 1994 г. Международный стандарт ИСО 8402 дал определение качества как совокупности характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Соответственно качество услуги — понятие, дважды зависимое от удовлетворенности потребителя.

Качество — единственный фактор, независимый от законов, от различных лоббистских течений; фактор, который может положительно влиять на общую ситуацию в здравоохранении и хоть частично компенсировать негатив существующих проблем.

В этой связи важно отметить, что в принятом участниками I Международного форума «Развитие рынка медицинских услуг в России. Роль частной системы здравоохранения» (Москва, 2003) в меморандуме об основных принципах и направлениях развития рынка медицинских услуг в России в числе основных принципов определен и принцип «рыночной власти пациентов».

В отличие от медицинской деятельности, работу судебно- медицинского эксперта нельзя отнести к сфере услуг в привычном понимании этого термина, поскольку основная задача судебно-медицинского эксперта - участие в судопроизводстве. При этом форм участия три, и они довольно разнообразны по своему содержанию:

• - консультативная работа;
• - заключения эксперта;
• - участие в заседаниях суда.

С другой стороны, работа судебно-медицинского эксперта есть услуга (которая, казалось бы, должна иметь стоимостное выражение), поскольку есть заказчик — органы прокуратуры и суда. И, как и любой услуге, ей должна быть присуща качественная составляющая.

Исходя из основного закона логистики, который гласит, что «цепь надежна настолько, насколько надежно ее самое слабое звено», рассмотрим логистические цепи применительно к судебной медицине.

В логистической цепи, т.е. цепи, по которой проходят объектный и информационный потоки от поставщика (эксперта) до потребителя (прокуратуры, суда), выделяются следующие главные звенья:

• - заказ необходимого вида услуги;
• - производство услуги;
• - потребление готовой продукции (рис. 1)

Рис. 1. Логистическая цепь движения судебно-медицинской услуги.

Каждое звено логистической цепи включает свои элементы, что в совокупности образует материальную основу логистики. К материальным элементам логистики относятся: материально-техническое оснащение, средства связи и управления. Логистическая система, естественно, охватывает и кадры, т.е. тех работников, которые выполняют все последовательные операции.

Заказ необходимого вида услуги, т.е. вынесение постановления на проведение определенного вида судебно-медицинского экспертизы, а также условия его получения экспертом достаточно хорошо регламентированы и прописаны в действующем уголовно-процессуальном и гражданском процессуальном законодательстве.

Производство услуги, т.е. выполнение судебно-медицинской экспертизы с точки зрения логистики, несовершенно. Понятно, что услуга (экспертиза) должна быть выполнена, однако существующие нормативные документы не имеют четкого определения, как и в каком случае экспертиза должна выполняться.

И, наконец, потребление готовой услуги (экспертизы) судами и прокуратурой находится вне поля зрения учета.

Возможность планирования различных операций и проведения анализа уровней элементов логистической системы предопределила ее разделение на макро- и микрологистику. Макрологистика решает вопросы, связанные с анализом качества судебно-медицинских заключений, выработкой общих методических рекомендаций, организацией информационного процесса, рациональных направлений материальных потоков.

Микрологистика решает локальные вопросы в рамках отдельных звеньев и элементов логистики. Примером может служить производство секционного исследования трупа, когда в пределах секции планируются различные логистические операции, такие, как изучение поступивших материалов (документов), составление плана исследования, наружное и внутреннее исследования трупа, проведение дополнительных и лабораторных исследований и др. Микрологистика обеспечивает операции по планированию, подготовке, реализации и контролю над процессами внутри судебно-медицинского подразделения.

В связи с этим главной задачей является разработка тщательно взвешенного и обоснованного предложения, которое способствовало бы достижению наибольшей эффективности работы судебно-медицинского учреждения. Как показывает практика, недоучет тесной связи всех звеньев логистической цепи приводил и приводит к тому, что теряется смысл производства судебно-медицинской экспертизы для решения поставленных следствием вопросов.

Одна из основных задач логистики в судебной медицине заключается также в создании интегрированной эффективной системы регулирования и контроля материальных и информационных потоков, обеспечивающей высокое качество судебно-медицинских экспертиз. С этой задачей самым тесным образом сопряжено решение таких проблем, как: соответствие друг другу материальных и информационных потоков; контроль над материальным потоком и передача данных о нем в единый центр; определение стратегии и технологии экспертной деятельности; установление норм стандартизации экспертных исследований; определение объема судебно-медицинских экспертиз. В соответствии с современными задачами логистики различают два вида ее функций: оперативные и координационные.

Оперативный характер функций связан с непосредственным управлением производства судебно-медицинских экспертиз и, по существу, мало чем отличается от функций традиционного материально-технического обеспечения, так как охватывает оперативную организацию потоков конечной продукции (экспертиз) от производителя к потребителям.

К числу функций логистической координации относятся: выявление и анализ потребностей в материальных ресурсах различных фаз и частей производства; анализ и прогнозирование потребностей в различных количествах экспертиз.

В рамках координационных функций логистики выделилось еще одно из ее направлений - оперативное планирование, продиктованное стремлением сократить сроки производства различных видов экспертиз. Суть его состоит в том, что на основании прогноза сроков выполнения различных этапов производства судебно-медицинской экспертизы и сопоставления количества этих этапов, корректируемого позднее, уже при начале производства экспертизы, появляется возможность определить срок проведения конкретной экспертизы с формирование графика производства.

В логистических решениях принимают участие:

• а) эксперты (создающие, производящие услуги);
• б) руководство учреждения;
• в) судебно-следственные органы.

Логистическая схема определения качества в судебной медицине включает в себя сбор и систематизацию данных. Для решения этой задачи необходимы специальные сотрудники, определяющие:

• - источники данных;
• - метод сбора данных;
• - частоту сбора данных;
• - методологию сравнения сводных данных.

Источниками информации в судебной медицине могут быть:

• - заключения и акты исследований;
• - решения и определения судов;
• - нормативная документация и другие публикации.

Достижение качественных услуг невозможно без стандартизации деятельности.

Стандарты определяют уровень качества в системе судебно-медицинской службы и предоставляют основу для измерений качества, с которой будут сравниваться и оцениваться реально протекающие процессы.

В настоящее время установлено, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетенция, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт. Мы определили каждое из этих измерений качества применительно к судебно-медицинской службе.

1. Доступность судебно-медицинской службы: под доступностью мы понимаем степень, в которой беспрепятственно может предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов возможность проведения судебно-медицинской экспертизы.
2. Профессиональная компетенция: профессиональная компетенция относится к уровню навыков и умений, реализуемых в процессе деятельности людей, предоставляющих экспертное направление в деятельности администрации и сотрудников Бюро судебно-медицинской экспертизы.
3. Безопасность: фактор безопасности относится к степени, в которой система экспертной деятельности, в первую очередь судебно-медицинское исследование трупа, не позволяет распространиться особо опасным и высоко контагиозным инфекциям путём своевременной диагностики и соблюдения противоэпидемических мероприятий.
4. Результативность: под результативностью мы понимаем степень, в которой результаты судебно-медицинской экспертизы полностью удовлетворяют правоохранительные органы,
5. Межличностные отношения: фактор межличностных отношений относится к качеству взаимодействия между экспертами и сотрудниками правоохранительных органов, между экспертами и сотрудниками органов здравоохранения, руководством и их подчиненными, сотрудниками учреждения и населением,
6. Эффективность — это оптимальное количество экспертной деятельности, достижимое при используемых ресурсах.
7. Непрерывность: фактор непрерывности есть степень, в которой лица, назначившие экспертизу, получают её своевременно, без остановок.
8. Комфортность: определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства сотрудников и пользователей судебно-медицинских услуг.

По мнению другого автора, основной целью судебных экспертиз является достоверное решение экспертных задач (сформулированных следователем или судом) в рамках действующих процессуальных норм. Необходимая же полнота решения указанных задач возможна лишь при организационном, методическом и материально-техническом обеспечении требуемого объема («полноты») экспертных исследований.

Нерациональное механистическое увеличение объема исследований (в т.ч. за счет увеличения численности «объекто-методов») приводит к усилению «информационного шума», повышая вероятность ошибочных выводов либо снижая их достоверность.

Однако и на сегодняшний день в специальной судебно-экспертной методической литературе отсутствует четкое определение понятия «полнота исследования».

Если исследованиями (возможно, единственным исследованием) добыты критерии (данные), определенно и достоверно решающие экспертную задачу, и информациологический результат этого решения аргументирован достаточными основаниями (добытыми в процессе исследования), то объем исследований достаточен (обеспечена «полнота исследования»).

«Неполнота исследования» должна оцениваться относительно поставленной экспертной задачи. Если далее при многочисленных исследованиях не получено указанных критериев (из-за неприменения адекватного целенаправленного метода или методики), достоверно решающих задачу, а на период экспертизы эти критерии могли быть получены (в условиях правильной организации и планирования), то исследование является неполным (Белых А.Н., 2003).

Стандарты ясно и конкретно определяют уровень профессиональной компетенции или уровень любого другого фактора качества, ожидаемого при оказании определённой судебно-медицинской услуги, показывает, какие требования предъявляются к сотруднику учреждения, чтобы он мог обеспечивать выполнение качественной экспертизы. Создание стандартов объема и качества судебно-медицинской экспертизы в настоящее время является одной из первоочередных задач, которую необходимо решить для нужд практической судебно-медицинской службы (Фадеев С.П., 2002).

Судебно-медицинская служба находится в подчинении у органов здравоохранения, при этом обеспечивая деятельность прокуратуры и суда. Как известно, органы прокуратуры и суда, в том числе в России, работают по известному принципу «пусть весь мир погибнет, но правосудие восторжествует». По определению, работа правоохранительных органов не несет в себе признаков товарно-денежных отношений. Ввиду этого деятельность правоохранительных органов полностью обеспечивается государством.

По такому же принципу, то есть на полном государственном обеспечении, работает и судебно-медицинская служба.

Таблица 1

Принципы деятельности взаимосвязанных с судебной медициной структур

Рис. 2. Взаимосвязи и подчиненность судебно-медицинской службы

Взаимосвязь судебно-медицинской службы и правоохранительных органов устойчива, прочна, очевидна и взаимно необходима.

Напротив, взаимосвязь, выраженная в степени необходимости и подчиненности, присутствующая между судебно-медицинской службой и органами здравоохранения, неочевидна.

ВЫВОДЫ

1. Представляется целесообразным в методической работе судебно-медицинских учреждений применять принципы логистики, основанные на поиске, выявлении и устранении слабых звеньев в логистической цепочке судебно-медицинской деятельности: заказчик (прокуратура) - исполнитель (СМЭ) - результат работы (решение суда).
2. Система управления судебно-медицинских учреждений должна охватывать всю цепочку деятельности судебно-медицинских экспертов, их эффективность в этой связи должна оцениваться с точки зрения вклада в конечные результаты деятельности судебно-медицинских учреждений, которыми являются заключения эксперта. Получить количественные и качественные значения этой эффективности можно только по результатам судебных решений. В настоящее время в логистической цепочке судебно-медицинской деятельности не учитывается звено результата работы.
3. Для улучшения эффективности деятельности судебно-медицинской службы необходимо создание стандартов объема и качества судебно-медицинской экспертизы.
4. Необходимо совершенствовать систему взаимоотношений между судебно-медицинской службой и другими структурами, для которых значима деятельность судебно-медицинской службы. Систему таких взаимоотношений необходимо прописывать юридическим языком, фиксируя в нормативных актах.