R вопросу о роли аффективных переживаний в возникновении и клинической структуре патологического опьянения

В литературе по вопросу о возможности психогенного возникновения патологического опьянения имеются различные высказывания. Еще Крафт-Эбинг придавал определенное значение в его возникновении совместному действию аффекта и опьянения. Бирнбаум выделял «психогенную» форму патологического опьянения, в возникновении которой, а также в содержании патологических переживаний, определявших совершение криминальных действий, играли главную роль различные психогенные факторы. По мнению И.Н. Введенского, в исключительных состояниях (в том числе и при патологическом опьянении) могут действовать тенденции и мотивы, относящиеся к сознательной жизни человека и осуществленные им в неясном сознании вследствие выключения обычных задержек и сознательного контроля. Э. Н. Разумовская установила, что в поведении испытуемых в период кратковре менного расстройства психической деятельности нередко находят свое выражение интересы, переживания и установки, которые были актуальными при ясном сознании. По С. М. Лившицу, в патогенезе и психопатологической структуре патологического опьянения играют значительную роль психогенно-ситуационные моменты, а также оживление следов прежних переживаний. М. И. Затуловский отмечал в клинической картине некоторых случаев патологического опьянения наличие патологически преобразованных травматизирующих переживаний, однако он указывал, что в этих случаях отсутствовали очень тяжелые потрясения. Он возражает против правомерности выделения Бирнбаумом психогенной формы патологического опьянения в связи с редкостью случаев психогенной окраски переживаний. Антон (Anton) также полагает, что не следует приписывать аффективным моментам ведущего значения в возникновении патологического опьянения, однако указывает, что в 18% наблюдавшихся им случаев перед возникновением патологического опьянения имелось аффективное возбуждение.

Судебнопсихиатрическая практика показывает, что в тех случаях экспертизы, в которых надлежало определить состояние испытуемого в момент правонарушения при наличии опьянения и в которых имелась психогенная окраска переживаний испытуемого и предшествовавшие психогенные поводы, возникали значительные дифференциально-диагностические затруднения.

В этом отношении представляют интерес наблюдавшиеся нами случаи своеобразных состояний патологического опьянения с воспроиз- ведением содержания прочитанных недавно книг.

Наблюдение 1. Г-н А., 26 лет, обвиняется по ст. 136, ч. 1 п. «а» УК РСФСР в убийстве гр-на Ш. В Институте имени Сербского находится с 15/1V 1958 г.

Испытуемый правильно развивался в детстве и хорошо учился. По окончании 4 классов школы работал сначала в качестве разнорабочего, а в дальнейшем шофером, трактористом и мотористом электростанции. В 18-летнем возрасте он перенес травму головы без потери сознания, сопровождавшуюся тошнотой и рвотой. В последующем никаких патологических явлений не наблюдалось. Был спокойным, общительным, активным; никаких психопатических особенностей не отмечалось. Любил читать, особенно книги военного содержания. Выпивал 1—2 раза в месяц по 300—400 г водки; в состоянии опьянения становился веселым, иногда раздражительным.

За несколько дней до правонарушения в связи с разными обстоятельствами не спал около 2 суток, питался нерегулярно и мало; в первую половину дня правонарушения, 1/XII 1957 г., много физически работал. К состоянию значительной физической усталости присоединились и некоторые психогенные переживания в связи с прочитанной в это же время книгой «Заре навстречу»; описанные в этой книге события, связанные с подпольной работой коммунистов, опасностями и ожесточенной классовой борьбой, живо интересовали А., и он делился впечатлениями о прочитанном со своей матерью. В течение второй половины дня в два приема, сначала дома, а через 2 часа на вечеринке выпил около 600 г самогона. Через некоторое время у него возникло непосредственно не связанное с какими-либо событиями состояние тревоги. Внешняя обстановка (сельская вечеринка) теряет для него свое реальное значение и приобретает характер чего-то угрожающего. По дороге домой все время был насторожен, ожидал какого-то нападения. Все переживания были сконцентрированы в одном определенном направлении — он ощущал себя Уяровым, командиром партизанского отряда периода гражданской войны (главным персонажем книги «Заре навстречу»), оказавшимся во вражеском окружении. Все дальнейшее поведение определялось этими переживаниями, он называл себя «красным партизаном», требовал «собрать, всех коммунистов» для организации «отпора белогвардейцам». Действовал внешне целенаправленно: стучал в двери и вызывал по имени тех работников совхоза, которые- действительно были коммунистами; обыскал квартиру одного из них; впечатления пьяного не производил, держался прямо, речь была четкая, отрывистая. Однако достаточной последовательности в его действиях не было. Так, вызывая одного из пострадавших, коммуниста И., для «организации отпора белыми тут же ударил его дважды ножом в спину; смертельно ранил гр-на Ш„ только, спросившего, почему он шумит. После всех этих событий пошел к себе в квартиру, где разделся и заснул. Через 3 часа его разбудили работники милиции, которых он проснувшись, принял за. эсеров, однако, узнав директора совхоза, успокоился.

При обследовании в Институте имени Сербского отмечена легкая анизокория, вестибулярно-вегетативные нарушения в виде значительной потливости, дермографизма, головокружений, ликворная гипертензия (430 мм водяного столба). Со стороны психики имеется несколько подавленное настроение с фиксацией переживаний на обстоятельствах судебного дела. Запас знаний, представлений, круг интересов выше, чем можно было бы предполагать по полученному испытуемым образованию. Память сохранена. О правонарушении рассказывает подробно, но путает последовательность событий и частично амнезирует некоторые эпизоды. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации сохранена полностью.

У психически полноценного человека, имевшего некоторые остаточные, достаточно компенсированные симптомы посттравматического мозгового поражения после 2-дневного периода недостаточного сна и питания, физического перенапряжения и психогенных переживаний, возникает в связи с приемом алкоголя своеобразное психотическое состояние с концентрацией всех переживаний в одном узком направлении — эпизодов гражданской войны соответственно содержанию только что прочитанной книги.

Наблюдение 2. Гр-н Г., 20 лет, обвиняется в том, что в состоянии алкогольного опьянения совершил убийство гр-н К. и Ю., нанес ранения в грудь гр-нам С. и Д.; кроме того, изготовил и незаконно хранил холодное оружие. В Институте имени Сербского находится с 25/VIII 1959 г. Рос слабым, часто болел гриппом, ангиной. В 12-летнем возрасте перенес ушиб головы с кратковременной потерей сознания без последующих болезненных явлений. Успешно закончил школу, поступил в сельскохозяйственный техникум. Был веселым, общительным, но вспыльчивым. Алкоголь употреблял по праздникам и в дни получки; выпивал по 300—400 г водки. Обычно в состоянии опьянения становился разговорчивым, в конфликты ни с кем не вступал. О своем поведении потом помнил.

В день правонарушения, 25/XI 1958 г., мало ел; волновался, так как неожиданно узнал о предстоящем ему на следующий день отъезде на практику. Около 18 часов выпил с товарищами по 150 г водки, немного закусив, после чего стал дочитывать заинтересовавшую его книгу «Кукла госпожи Барк», в которой рассказывается о шпионах и действиях контрразведки. Около 22 часов дочитал книгу и пошел в ресторан за ушедшими туда товарищами. В ресторане выпил 300 г водки и бутылку пива. В 12 часов ночи вместе с товарищами ушел из ресторана; был весел, разговорчив, вел себя нормально. Вскоре вернулся, попросил продать 0,5 л водки, за которую уплатил, извинился за беспокойство и ушел. Около часа ночи неожиданно молча набросился на стоявших в коридоре ресторана гр-н К., и Ю., убив их быстрыми ударами ножа, ранил в грудь гр-на С. Затем ворвался в открывшуюся дверь ресторана со словами: «Спасите офицера», «я красногвардейский офицер, спасите меня». Вид у него был «разъяренный, взгляд дикий», однако походка была твердая, речь четкая. Молча, с ножом в руках, пошел за бросившимися от него работниками ресторана в кухню, спросил; «Неужели у вас нет места спасти офицера?» На заданный ему вопрос, какого офицера, ответил; «Сама знаешь, какого — помощника Ленина». Затем он спрятался в шкаф, стоявший в раздевалке. В дальнейшем внезапно выскочил из шкафа и стал молча, уверенными движениями, бросать в сотрудников милиции бутылки с пивом. Затем выбежал во двор ресторана и спрятался в темном углу; набросился на приблизившегося к нему работника милиции Д., ранив его ножом в грудь. Получив огнестрельное ранение ноги, Г. схватился за ногу, но потом продолжал наступать на Д. Был обезоружен и задержан работниками милиции, причем оказал «небольшое сопротивление», «мычал»; в отделение милиции шел молча, не шатаясь. Вскоре там уснул. Через 11 /2 часа был разбужен для допроса, во время которого вел себя грубо, не помнил о случившемся.

При обследовании в Институте имени Сербского обнаружена анизокория, нарушение конвергенции, стойкий красный дермографизм, гипертензионный ликворный синдром (550 мм водяного столба).

Со стороны психики, кроме несколько пониженного настроения, связанного с судебной ситуацией, психопатологических симптомов не обнаружено. При расспросах о правонарушении волнуется, говорит, что ничего не помнит о происшедшем после того момента, как выпивал в ресторане.

Так же как и в первом наблюдении, в данном случае психотическое состояние возникло под влиянием алкоголя у практически здорового до этого человека, имевшего хорошо компенсированные, нерезко выраженные симптомы посттравматического мозгового поражения; содержанием психотических переживаний служили эпизоды только что прочитанной книги.

Наблюдение 3. Гр-н К., 31 года, обвиняется в хулиганских действиях.

В анамнезе черепно-мозговая травма, после которой стал более раздражительным. Употреблял алкоголь по 200—300 г 3—4 раза в месяц, иногда опохмелялся.

Накануне правонарушения вею ночь читал с увлечением книгу «Над Тиссой». Утром, после бессонной ночи, выпил водки (сколько, не установлено), вскоре стал возбужден, испытывал страх; на улице задержал незнакомую пожилую женщину, при няв ее за шпионку. Привел ее в аптеку, потребовав от сотрудников аптеки вызвать милицию. После того, как задержанную им женщину вывели через запасный выход, стал обвинять окружающих в укрывательстве шпионки, стремился проникнуть во внутреннее помещение аптеки, разбив стекло и дверцу барьера. При задержании сопротивления не оказывал и вскоре уснул.

При клиническом обследовании обнаружен гипертензионый ликворный синдром: (320 мм водяного столба), стойкий красный дермографизм, тремор пальцев вытянутых рук. Других сомато-неврологических и психических отклонений от нормы не выявлено. Имеется полная амнезия всего пережитого в состоянии опьянения.

У этого испытуемого, тоже имевшего некоторые остаточные симптомы посттравматического мозгового поражения, после приема алкоголя в связи с наличием и других добавочных факторов (психогенных переживаний, недостаточного сна) возникло состояние психомоторного возбуждения с переживаниями, соответствовавшими содержанию только что прочитанной книги.

Эти три наблюдения имеют общие особенности: состояния возбуждения возникли после чтения с эмоциональной заинтересованностью книг военного содержания; в клинической картине доминировали представления и переживания, связанные с содержанием прочитанного; им предшествовали и другие факторы, — у 2 испытуемых — бессонная ночь, у одного — недостаточное питание; у всех имелись остаточные симптомы посттравматического мозгового поражения с гипертензионным ликворным синдромом.

Возникновение состояний возбуждения в непосредственной связи с приемом алкоголя определяет прежде всего возможность оценки их как состояний простого алкогольного опьянения, тем более что своеобразный характер переживаний в этот период был сходен с фантазиями некоторых участников войны в состояниях простого алкогольного опьянения.

Однако состояние в период правонарушения значительно отличалось от простого опьянения: не наблюдалось свойственных простому опьянению эйфоричности, склонности к общению, речевого возбуждения, моторных расстройств; хотя испытуемые имели речевой контакт с окру жающими, но их высказывания были чрезвычайно краткими, давались тоном приказа, причем содержание их ограничивалось теми же переживаниями военных событий; движения были четкими, точными. При отсутствии грубой дезориентировки у А. имелась определенная дву- плановость восприятия всей ситуации в целом: так, он, узнавая окружавших его лиц, в то же время действовал в отрыве от реальности в воображаемой ситуации гражданской войны; отсутствовала настоящая целенаправленная последовательность всех действий — он совершил безмотивное нападение на гр-на И. и такое же убийство гр-на Ш. Также и К., формально понимая, что он находится в аптеке, вместе с тем всю ситуацию в целом воспринимал извращенно. У Г. наблюда- лась полная дезориентировка.

Отрыв от реальной ситуации с концентрацией на узком круге представления, наличие автоматизированных, внешне целенаправленных действий, последующая амнезия позволяют определить эти состояния как сумеречные расстройства сознания с разной степенью дезориентировки. Более точная их клиническая характеристика не так легка.

Связь с психогенными поводами и психогенный фантастический характер переживаний в период правонарушения заставляют ценить возможность истерического сумеречного расстройства сознания, возникшего в связи с психогенными переживаниями и алкогольной интоксикацией. Один такой случай описал В.В. Ластовецкий.

Хотя состояние наших испытуемых характеризовалось фантастичностью переживаний и несомненной связью с эмоциональными факторами, однако кажется сомнительной возможность изолированного наступления истерического сумеречного расстройства сознания при отсутствии истерических черт характера и без наличия каких-либо тяжелых в личном отношении предшествовавших переживаний, так как никто из испытуемых не принимал участия в войне. Кроме того, при истерических сумеречных расстройствах не наблюдается столь глубокого расстройства сознания с отрывом от окружающей реальности и такой значительной амнезии, какие имелись у испытуемых.

В литературе имеются указания на возможность перехода в содержание эпилептического сумеречного расстройства сознания тех переживаний, которые были актуальными в состоянии ясного сознания (М. Розенфельд, Бинсвангер, Г. Биндер, О. Крузон, Ц.И. Фельдман и др.). Нами описаны случаи органических сумеречных расстройств сознания, при которых наблюдался переход в содержание состояний нарушенного сознания детских переживаний, в свое время эффективно насыщенных, затем забытых и позднее продуцируемых больными только в состояниях неясного сознания.

Первое из этих наблюдений имеет сходные с разбираемыми случаями особенности — оно касается больной 19 лет, страдавшей симптоматической эпилепсией, переживания которой в сумеречных состояниях сознания имели содержанием эпизоды любимой ею сказки «Черничный дедка». Все поведение во время сумеречного состояния определялось этими переживаниями. У нее, подобно испытуемому А., имелась своеобразная двойная ориентировка: больная была формально ориентирована, узнавала окружающих, но вместе с тем считала себя карликом, которого заколдовал, как это было в сказке, черничный дедка. Воспоминания о переживаниях сумеречного состояния в последующем были частично сохранены. Эти примеры показывают, что, вопреки господствующему мнению, иногда имеется связь поступков и переживаний лиц, находящихся в сумеречном состоянии не истерического генеза, с переживаниями периода ясного сознания.

У наших испытуемых имелась в анамнезе черепно-мозговая травма и в статусе — гипертензионный ликворный синдром и вестибулярно-вегетативные нарушения, по-видимому, посттравматического происхождения; однако кажется малообоснованным предположение о травматическом сумеречном расстройстве сознания, спровоцированном алкоголем, так как до этих эпизодов подобных состояний ни после приема алкоголя, ни без него у них не наблюдалось. Против решающей роли посттравматического поражения в возникновении этих сумеречных состояний говорит и то обстоятельство, что аналогичные переживания могут возникать при патологическом опьянении у лиц без травматического мозгового поражения. М.И. Затуловский описал такой случай патологического опьянения с переживанием событий из недавно прочитанной книги «Порт Артур».

Как известно, диагноз патологического опьянения является обоснованным только в тех случаях, когда удается доказать наличие сумеречного расстройства сознания, вызванного приемом алкоголя. В наших наблюдениях мы установили наличие своеобразного, психогенно окрашенного сумеречного расстройства сознания, возникшего в связи с употреблением алкоголя, которое следует отграничивать, с одной стороны, от истерического, а, с другой — от травматического сумеречного состояния.

Мы считаем правильным определить это состояние как патологическое опьянение. Такое заключение в отношении испытуемых вынесли и судебнопсихиатрические комиссии.

Что касается установления клинической формы описанного состояния патологического опьянения, то нам кажется наиболее правильным отнести его к параноидному варианту. По литературным данным, параноидная форма патологического опьянения преобладает у лиц с травматическим мозговым поражением (И.Н. Введенский, С.И. Арсеньев).

Еще В. М. Бехтерев описал под названием «галлюцинаторных воспоминаний» воспроизведение в виде галлюцинаторных переживаний происшествий, которые ранее имели место или о которых больные слышали. Подобная «визуализация» представлений была описана и другими авторами (Урбанчич, Иенш, В. А. Гиляровский), в том числе и у лиц с травматическим поражением мозга (А. Н. Молохов, С. Ф. Семенов).

По мнению С. Ф. Семенова, «визуализированные» образы представляют собой психические автоматизмы, которые нарушают единство структуры сознания. Патофизиологической основой визуализированных представлений он считает торможение второй сигнальной системы с высвобождением деятельности первой сигнальной системы, следствием чего является повышение чувственного и снижение обобщенного значения представлений с переживанием представлений как объектов внешнего мира. С. Ф. Семенов говорит при этом о роли нарушений вестибулярного аппарата, внимания и сенсомоторного синтеза. )

Работами ряда авторов установлена также роль вестибулярных нарушений в генезе некоторых состояний измененного сознания и аффективных расстройств (Гофф, А. Л. Эпштейн, В. В. Ластовецкий и др.). Например, А. Л. Эпштейн подчеркивает значение вестибулярных нарушений в переживаниях страха при некоторых психотических состояниях, а В. В. Ластовецкий говорит о звучании вестибулярного компонента в картине некоторых психотических состояний, возникших под влиянием алкоголя у травматиков. Антон придает особенное значение в возникновении патологических алкогольных реакций вегетативным нарушениям.

Нами совместно с О.Н. Докучаевой, Г.Н. Муравьевой и В.А. Мелик-Мкртычян установлено, что при возникновении патологического опьянения у лиц с травматическим поражением мозга определенная роль, помимо алкоголя, принадлежит сочетанию церебрастенических явлений, вестибулярных и вазо-вегетативных нарушений с другими, временно действовавшими, истощающими вредными факторами, недостаточным сном и питанием, физическим утомлением, аффективными моментами.

Не считая описанные нами состояния патологического опьянения специфическими только для посттравматического мозгового поражения, мы все же полагаем, учитывая приведенные литературные и наши собственные данные, что в числе других факторов, способствующих их возникновению, определенная роль принадлежит и последствиям черепно-мозговой травмы, в частности церебрастеническим симптомам с сосудисто-вегетативной и вестибулярной лабильностью и гипертензионными ликворными явлениями, при которых аффективные моменты могут оказаться особенно травматогенными.

Совместное воздействие алкоголя, аффективных переживаний и других вредных факторов (недостаточного сна и питания) у лиц с указанными посттравматическими изменениями вызвало возникновение сумеречного расстройства сознания с преимущественным торможением второй сигнальной системы и растормаживанием первой сигнальной системы, способствующим визуализации аффективно насыщенных представлений.