Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. Т. 7: Причины смерти при механических повреждениях

Введение

Согласно ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ, одним из обязательных мотивов назначения судебно-медицинской экспертизы является установление причины смерти. При ответе на этот главный вопрос следствия эксперт выделяет основную и непосредственную причины смерти. Причем основной причиной смерти может быть только нозологическая единица, адаптированная к Международной классификации болезней.

При механических повреждениях смерть может наступить сразу после их причинения или в отдаленном периоде, в течение которого часто развивается последовательная цепь патологических состояний, ведущих к финальному исходу. В первом случае эксперт достаточно легко выделяет причину смерти, так как осложнения не успевают развиться, и повреждение является само по себе основной и непосредственной причиной смерти. Во втором — возникает необходимость анализа патологических процессов, развившихся в посттравматическом периоде до того главного осложнения, которое явилось непосредственной причиной смерти.

Кроме того, эксперт должен установить причинную связь между повреждением и наступлением смерти, что важно для решения ряда следственных вопросов.

При наличии же множественных повреждений требуется выделение того основного повреждения, которое само по себе или через свое главное осложнение привело к наступлению смерти. Необходимо также установить степень вреда здоровью, причиненного каждым повреждением.

Согласно нормативным судебно-медицинским документам, эксперт после выполнения всех действий, связанных с исследованием трупа, обязан составить судебно-медицинский диагноз, где в концентрированном виде указать танатогенетическую цепь и сформулировать основную и непосредственную причины смерти [Янковский В.Э. и др., 2001].

Основной причиной смерти является повреждение или заболевание, которое:

а) само по себе явилось причиной смерти (например, полное отделение головы от туловища колесами рельсового транспорта, либо патологический процесс завершился смертью сам по себе без развития осложнения — общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т.п.);

б) обусловило развитие патологического процесса (осложнения), непосредственно приведшего к смерти (закрытая черепно-мозговая травма с субдуральной гематомой и сдавлением головного мозга кровью).

При этом применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы. Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора (падение с высоты) или на различных этапах одного и того же вида травмы (автомобильная травма), все имеющиеся повреждения считаются основными и по тяжести оцениваются в совокупности (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни).

Однако не исключена возможность сочетания нескольких повреждений, имеющих разный механизм образования, когда трудно выделить основное, так как каждое из них само или в сочетании может привести к наступлению смерти.

Поэтому основное повреждение может включать в себя несколько но- зологических единиц. В этих случаях формулировка диагноза должна начинаться с термина: «Комбинированное основное заболевание (повреждение)» (КОЗ).

В это понятие включены случаи сочетания двух нозологических единиц (заболеваний, повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии). Комбинированное основное заболевание включает в себя несколько разновидностей:

- КОНКУРИРУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ)

-СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ)

- ФОНОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Под конкурирующими повреждениями (заболеваниями) понимают обнаруженные повреждения (заболевания) (нозологические единицы), которые каждое в отдельности, само по себе или через свои осложнения могли привести к смерти. Сочетаясь по времени и поэтому утяжеляя состояние больного, они ускоряют наступление смерти. Примером может служить наличие у одного пострадавшего одновременно тяжелой черепно-мозговой травмы с признаками сдавления головного мозга и колото-резаного ранения с повреждением крупных сосудов и развитием кровопотери. При таком варианте каждое из этих повреждений оценивается как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Несмотря на это, эксперт должен выделить одно из повреждений, явившееся основной причиной смерти. Предпочтение следует отдать тому повреждению, у которого более короткий временной промежуток от момента травмы до наступления смерти.

Сочетанные повреждения (заболевания) характеризуются тем, что каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь одновременно, они в совокупности вызывают смертельный исход. Например: перелом нескольких ребер (основное) у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом с дыхательной недостаточностью (сочетанное заболевание). При указанной комбинации травмы и заболевания у одного лица причины разного характера объединены главным признаком — совпадением по времени и патогенезу, что дает новое качественное состояние патологического процесса и выражается в определенных осложнениях, а иногда и в одном общем осложнении. Основное повреждение — переломы нескольких ребер — само по себе не может вызвать опасное для жизни состояние (у здорового человека — без хронической патологии легких) и поэтому квалифицируется как при- чинившее средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья.

Фоновым повреждением (заболеванием) называется такое, которое этиологически не связано с основным, но в патогенетическом отношении способствует усугублению течения основного повреждения. Примером может служить неблагоприятное течение травмы у больного тяжелой формой сахарного диабета (фоновое заболевание). В этих случаях основное повреждение должно квалифицироваться (тяжесть вреда здоровью) без учета влияния фонового заболевания.

Поскольку чаще наблюдаются случаи, когда смерть наступает через какой-то промежуток времени после травмы, эксперт обязан выделить непосредственную причину смерти, которая является главным осложнением основного повреждения. Как правило, это одно осложнение, но их может быть и несколько (например, травматический шок и обильная кровопотеря).

В зависимости от сроков развития этих осложнений их принято разделять на две группы: ближайшие и отдаленные. Временным интервалом выделения этих групп принято считать первые сутки посттравматического периода.

Главным осложнением основного повреждения (ближайшим или от- даленным) называется такое, которое непосредственно или через патогенетически с ним связанные новые патологические процессы привело к смерти пострадавшего. Такое осложнение, как правило, бывает одно (острая или обильная кровопотеря при колото-резаных ранениях). Хотя из этого правила могут быть и исключения.

Кроме того, часто развиваются и добавочные осложнения, которые возникают в связи с основным повреждением (заболеванием) или его глав- ным осложнением. Эти осложнения играют второстепенную роль в смертельном исходе и могут быть множественными (при черепно-мозговой травме — пневмония центрального генеза, приведшая к смерти, — главное осложнение, пролежни будут добавочным осложнением). Эти осложнения в оценке тяжести вреда здоровью, причиненного основным повреждением, не принимаются во внимание.