Ангиоархитектоника сердца при гипертонической болезни в случаях скоропостижной смерти

Одним из методов исследования сердца как в норме, так и в патологии является контрастная ангиорентгенография. Этот метод позволяет получить объективные данные о типе коронарного кровообращения, степени поражения венечных артерий атеросклерозом, наличии механических препятствий для кровотока, о развитии сети коллатералей и зависимости его от поражения венечных артерий, об имеющихся очаговых поражениях миокарда.

Исследованию архитектоники коронарных артерий сердца при скоропостижной смерти посвящены единичные работы.

М.Г. Кондратов (1955) на основании ангиорентгенографических данных выделяет 4 степени коронарного атеросклероза. Автор отмечает что обширные рубцовые поля после инфарктов характеризуются отсутствием артериальной сети, и предлагает считать эту особенность рентгенологическим признаком рубца в миокарде; обращается внимание на более густую сеть анастомозов при IV степени атеросклероза венечный артерий.

Л.Я. Лозбен (1958) нашел, что при скоропостижной смерти от ги- пертонической болезни, осложнившейся кровоизлиянием в мозг, анастомозы между венечными артериями встречаются чаще, чем у умерших от заболеваний сердца и его сосудов.

В зарубежной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению ангиоархитектоники сердца при скоропостижной смерти.

Нами были изучены изменения коронарных артерий в 16 случаях скоропостижной смерти. Среди умерших было 10 мужчин и 6 женщин в возрасте от 39 до 75 лет, причем наибольшее количество приходится на возраст 60 лет. У всех наблюдавшихся была гипертоническая болезнь, у 11 из них причиной смерти был остро развившийся паралич сердца, у 1—тромбоз огибающей ветви левой венечной артерии, у 2 — надклапанный разрыв аорты с гемоперикардиумом и у 2 — кровоизлияние в мозг.

При анализе ангиорентгенограмм отмечали тип кровоснабжения, степень коронарного атеросклероза, локализацию закупорки или резкого сужения просвета, наличие очаговых изменении миокарда, выраженность анастомозов и характер мелкой сосудистой сети; обращали внимание на зависимость развития анастомозов и мелкой сосудистой сети от степени коронарного атеросклероза, гипертрофии сердца и различных клинических вариантов течения гипертонической болезни.

Кроме того, путем сопоставления ангиографических данных с патологоанатомическими составлялось представление о диагностической Ценности метода контрастной ангиографии в распознавании различных степеней коронарного атеросклероза и очаговых изменений миокарда.

Рис. 1. Ангиограмма сердца. Крупные
бессосудистые участки,
соответствующие обширным рубцам
после инфарктов.

Ангиорентгенографичсски мы различали три степени коронарного атеросклероза (I — резко выраженный, стенозирующий; II — умеренный; III — слабо выраженный) и 4 степени развития коллатералей (I — если после наливки одной или двух ветвей заполнялась контрастной массой вся система венечных артерий, развитие анастомозов считалось хорошим; II — если были выраженные анастомозы между левой я правой венечными артериями, но для заполнения системы коронарных артерий необходимо было налить все три ветви, анастомозы считались развитыми умеренно; III— если анастомозы отмечались только в пределах одной крупной ветви, мы относили их к слабо развитым; IV— те случаи, когда анастомозы не были отмечены вовсе). Обширные бессосудистые участки на ангиограммах расценивались как признак очагового поражения миокарда.

В большинстве случаев был отмечен правовенечный тип кровоснабжения с магистральным характером ветвления, что обычно наблюдается в сердце взрослых людей.

Из 16 наблюдений в 14 была гипертоническая болезнь с кардиальным синдромом. Резко выраженный, стенозирующий атеросклероз ангиографически был отмечен в 6 случаях, слабо выраженный — в 4 и в 4 отмечено отсутствие изменений на ангиограмме. В 7 случаях на ангиограмме были обнаружены крупные бессосудистые участки, соответствующие обширным рубцам после инфарктов (рис. 1). Интересно, что бессосудистая зона, выявленная после наливки одной резко пораженной ветви (рис. 2, а), после наливки второй ветви, менее пораженной, значительно уменьшалась (рис. 2, б) за счет коллатералей между этими ветвями.

Это согласуется с мнением Б.В. Огнева (1949), который считает, что зоны инфарктов и аневризм значительно меньше зон распределения ветвей выключенного сосуда, так как они перекрываются развивающимися коллатералями.

Хорошее развитие коллатералей отмечено в 7 наблюдениях: в 5 случаях стенозирующего атеросклероза в сочетании с обширными рубцами после инфарктов, в одном случае умеренного (ангиографически слабо выраженного) атеросклероза в сочетании с рубцом миокарда и в одном случае слабо выраженного коронарного атеросклероза без очаговых изменений миокарда (рис. 3).

Рис. 2. Ангиограмма сердца,
а — бессосудистая зона после наливки одной резко пораженной ветви; б — значительное уменьшение бессосудистой зоны после наливки второй менее пораженной ветви.

Умеренное развитие коллатералей отмечено в 2 случаях: в одном — без поражения венечных артерий в сочетании с обширным рубцом после инфаркта; во втором — при слабо выраженном атеросклерозе венечных артерий без очаговых изменении миокарда.

Рис. 3. Ангиограмма сердца. Слабо
выраженный коронарный
атеросклероз без очаговых
изменений миокарда.

Слабое развитие коллатералей наблюдалось в одном случае гипертонической болезни с кардиальным синдромом при слабо выраженном коронарном атеросклерозе и отсутствии очаговых изменений миокарда.

В 3 случаях совсем не были выявлены анастомозы: в 2 —с умеренным коронарным атеросклерозом и в одном — со слабо выраженным; очаговых изменений миокарда в этих случаях не было. Одно наблюдение из анализа исключается, так как в нем имел место стенозирующий атеросклероз всех трех основных ветвей и выявить сосудистую сеть не удалось.

Сосудистая сеть левого желудочка была, как правило, густой, мелкопетлистой. Интересно, что после наливки, например, передней нисходящей ветви, где отмечается стенозирующий атеросклероз, сосудистая сеть соответствующей области была редкой, крупнопетлистой (см. рис. 2, а), а после наливки менее пораженной ветви она становилась густой, мелкопетлистой (см. рис. 2, б). Это также можно объяснить наличием хорошо развитых анастомозов, обеспечивающих наполнение мелкой артериальной сети в бассейне крупной ветви со стенозирующим атеросклерозом. Сосудистая сеть правого желудочка была, как правило, редкой, крупнопетлистой.

Изучено также 2 случая скоропостижной смерти при гипертонической болезни с церебральным синдромом; в одном был слабо выраженный коронарный атеросклероз без развития анастомозов, во втором — слабо выраженный атеросклероз и слаборазвитые анастомозы. Сосудистая сеть в обоих случаях была густой, крупнопетлистой.

Из приведенных данных видно, что развитию анастомозов способствуют нарушения проходимости венечных артерий, причем могут иметь значение не только органические препятствия — стенозирующий атеросклероз, но и функциональные нарушения коронарного кровотока — спазмы, что подтверждается хорошим и умеренным развитием коллате- ралей при умеренном атеросклерозе и даже при отсутствии изменений венечных артерий в сочетании с обширными рубцами после инфаркта миокарда.

Говоря о функциональном значении коллатералей, следует отметить, что даже хорошее развитие их не предотвращает наступления острой сердечной недостаточности, которая была самой частой причиной смерти. Например, в одном из таких наблюдений был резко выраженный стенозирующий атеросклероз левой венечной артерии (см. рис. 2, а). Кровоснабжение левого желудочка было компенсировано правой венечной артерией, анастомозировавшей с обеими ветвями левой артерии (см. рис. 2, б), но оказалось функционально неполноценным, что и привело к смерти от острой сердечной недостаточности.

Е.А. Дикштейн (1955), Б.А. Лапин (1956) и Э.Э. Кикайон (1956) указывают, что хорошо выраженные анастомозы в системе венечных артерий не предотвращают развития инфаркта миокарда или острой коронарной недостаточности.

Сопоставляя ангиографические данные с патологоанатомическим;;, мы установили, что с большим постоянством выявлялся резко выраженный и стенозирующий атеросклероз. Умеренный атеросклероз ангиографически выявлялся как слабо выраженный. Слабо выраженный атеросклероз на ангиограммах, как правило, не выявлялся, так как контуры артерий в этих случаях были ровными, без сужений.

Таким образом, ангиографически распознаются только резкие и сте- нозирующие степени коронарного атеросклероза. Остальные степени его распознаются с меньшим постоянством или вовсе не выявляются на ан- гиорентгенограмме. На неполноценность этой стороны метода указывают М. Шлезингер (Schlesinger, 1938), К. Харрисон и П. Вуд (С. Harrison и P. Wood, 1949).

Старые очаговые изменения выявлены ангиорентгенографически во всех 7 случаях.

Выводы

1. Характерной рентгенографической особенностью системы коронарных артерий сердца при гипертонической болезни с кардиальным синдромом является хорошее и умеренное развитие коллатералей и густой, мелкопетлистой сосудистой сети.
2. Наличие хорошо развитых коллатералей не предотвращает развития острой сердечной недостаточности, но предотвращает развитие сердечной декомпенсации, не наблюдающейся у лиц, умерших скоропостижно.
3. Развитие коллатералей находится в прямой зависимости от органических и функциональных нарушений коронарного кровотока.