К вопросу о классификации психопатий

Вопрос о классификации психопатий до настоящего времени не может считаться решенным. Многочисленные классификации, предложенные разными авторами, показывают отсутствие единой точки зрения на сущность, клинические границы и типологию этих характерологических аномалий. Все имеющиеся классификации можно весьма схематично разбить на четыре группы:

• клинико-эмпирические,
• этиопатогенетические,
• конституционально-генетические и
• социально-этические;
• в некоторых классификациях имеется сочетание указанных принципов.

Наибольшее распространение получили клинико-эмпирические классификации, в которых нашли свое отражение и обобщение многочисленные клинические наблюдения. К таким классификациям могут быть отнесены схемы Крепелина, Шнейдера, у нас В.А. Гиляровского и многих других авторов. Несмотря на спорность некоторых выделенных в этих классификациях клинических вариантов, основные формы психопатий, описанные этими авторами, получили признание как отвечающие реальной клинической действительности и удовлетворяющие задачам практики.

Значительный интерес представляют попытки этиопатогенетических классификаций. К таким классификациям с известным правом могут быть отнесены схемы А.А. Перельмана, И.Ф. Случевского и некоторые другие. К сожалению, наши крайне скудные знания в области патогенеза психопатий делают пока попытки такого рода малопродуктивными. Авторы таких схем не основываются на каких-либо специальных исследованиях этиологии и патогенеза, в силу чего их классификации направлены в сущности лишь к объяснению возможного генеза известных клинических вариантов психопатий.

Довольно широко распространенные в 30-х годах конституционально-генетические классификации (Кречмер и другие авторы) основывались на прямых корреляциях между конституциональными особенностями личности и своеобразием психопатического характера. Положение об исключительно конституциональной предопределенности психопатий при полном игнорировании влияний внешней среды привело-сторонников этой концепции к чисто спекулятивным построениям. В настоящее время такого рода классификации не пользуются признанием.

Менее распространены классификации, в основе которых лежат не клинические данные, а социально-этические характеристики; к ним от носятся главным образом классификации некоторых американских авторов — Капмэн и др. Подобного рода схемы обычно базируются на фрейдистских положениях, причем в основе выделения форм психопатий лежат не какие-либо клинико-биологические закономерности, а разные варианты личностных реакций в конфликтной ситуации («агрессивно-хищный тип», «пассивно-трусливый» и др.).

Имеющиеся классификации существенно отличаются и по числу включенных в них форм психопатий. Так, в самой краткой схеме психопатий всего два клинических варианта: патостенический и астенический (А.О. Эдельштейн). Схема Кана является весьма сложной и содержит около двадцати наименований. Большое число форм психопатий имеется в классификации Шнейдера и , некоторых других .авторов.

В настоящее время у нас наиболее распространенными являются: клинические классификации В.А. Гиляровского, О.В. Кербикова,, Е.А. Попова. В английском учебнике Майер-Гросса, Слэйтера и Рота классификация основывается на принципе общности психопатий и невротических реакций: наряду с возбудимыми и неустойчивыми личностями авторы выделяют обсессивные и ипохондрические состояния. В одном из последних немецких учебников под редакцией Рейхардта в типологию психопатий включены такие формы, как «бесчувственные и морально дефективные», «лица с шизоидными и синтонными реакциями» и т. д.

Существующая разноречивость в классификациях психопатий предопределяет практическую необходимость на большом числе наблюдений выявить их наиболее типичные, «клинически реальные» формы. На современном уровне наших знаний относительно этиологии и патогенеза психопатий практически возможной является пока еще только клиническая классификация (с учетом предполагаемых для отдельных их форм патофизиологических механизмов). Е.А. Попов отмечает, что не для всех типов психопатий, даже достаточно хорошо очерченных клинически, мы можем с уверенностью указать патофизиологические обоснования. Лишь в самое последнее время сделаны попытки непосредственного экспериментального исследования нейродинамических нарушений при психопатиях.

Исходя из этих общих предпосылок, мы провели клиническую разработку 850 наблюдений, касающихся лиц, которые проходили экспертизу в Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии имени В.П. Сербского с диагнозом «психопатия» или «психопатическая личность». Не пытаясь выделить какие-либо новые варианты психопатий, мы стремились установить, какие из известных форм психопатий и как часто встречаются в клинической и экспертной практике и, наоборот, какие формы, возможно, не имеют оснований для самостоятельного выделения.

При клиническом анализе можно было выделить довольно большую группу лиц (12,8% всех наблюдений), у которых отмечались при обследовании различные неврологические симптомы, а в анамнезе нередко имелись прямые указания на перенесенные в детстве органические заболевания головного мозга разной этиологии, травмы черепа и т. д. У всех этих лиц неврологическая симптоматика была весьма полиморфной, не носила очагового характера, чаще была слабо выраженной; ликворные изменения были незначительными, но все же, как правило, отмечались небольшой плеоцитоз, повышенное содержание белка до верхних пределов нормы, положительные белковые реакции, двойки и тройки в реакции Ланге. Характер неврологических нарушений давал основание говорить о резидуальных состояниях без тенденции к прогрессированию. Психические изменения выражались преимущественно в аффективно-волевых нарушениях по психопатическому типу. Однако при более углубленном изучении у больных этой группы удается выявить такие органические симптомы, как дисфорические состояния, явления раздражительной слабости, истощаемость, нарушения внимания, упорные головные боли, иногда снижение памяти.

Приведенные сведения дают основание говорить в этих случаях не о психопатиях, а о психопатоподобных состояниях органического генеза. Эти состояния имеют определенную этиологию, особый патогенез, динамику, иные возможности терапевтического вмешательства и требуют поэтому более тщательного отграничения от психопатий.

Представляет интерес, что весьма редкие проявления импульсивности отмечались почти исключительно в этой группе наблюдений.

Изучение остальных наблюдений показало, что в практике мы встречаемся преимущественно со следующими, формами психопатий:

• возбудимые (20,4%),
• истерические (17,2%),
• астенические (9,6%),
• дистимические (4,7%),
• паранойяльные (3,8%),
• неустойчивые (2,4%).

Нет необходимости давать клиническую характеристику этих хорошо известных психиатрам вариантов психопатических состояний. Остановимся лишь не некоторых вопросах.

Следует отметить относительную частоту и довольно четкие клинические рамки группы возбудимых психопатов. В этих случаях речь, идет не только о периодических проявлениях раздражительности, а о целостной клинической картине со своеобразным типом состояний возбуждения, характерными особенностями поведения вне этих состояний, с определенной динамикой. Проведенные экспериментальные исследования высшей нервной деятельности у психопатов этой группы выявили довольно типичный комплекс нейродинамических нарушений. Сказанное дает основание считать необоснованным исключение группы возбудимых из классификации психопатий, как это предлагают некоторые- авторы (А.М. Халецкий, А.А. Портнов и Д.Д. Федотов).

Группа наблюдений, которые мы отнесли к случаям истерической психопатии, характеризуется не только склонностью к истерическим реакциям в ответ на те или другие трудности, но и определенной структурой патологического характера, столь ярко описанной в литературе. Если бы в группу истерической психопатии относить всех лиц со склонностью к истерическим реакциям, то эта группа занимала бы первое место среди всех форм психопатий. Однако такое расширительное толкование границ истерической психопатии является клинически неоправданным, так как уже давно отмечено, что отдельные истерические проявления нередко наблюдаются при самых разных формах психопатий, а при определенных условиях — и у здоровых людей.

В астеническую группу мы считали практически возможным включить лиц с психастеническим характером, так как основные клинические особенности этих форм психопатий имеют много общего: нередко у астенических психопатов отмечаются довольно выраженные навязчивости (чаще фобии), с другой стороны, при психастеничеокой психопатии имеются явления общей астении, неуверенность в своих силах, явное преобладание тормозного типа реагирования. О.В. Кербиков с достаточными основаниями рассматривает психастенические особенности характера в качестве отдельного варианта астенической психопатии. В практической работе строгая дифференциация астенической и психастенической психопатии довольно сложна, хотя основания для такого разделения (особенно со стороны патофизиологической), по-видимому, имеются.

В качестве отдельного варианта астенической психопатии следовало бы рассматривать редкие в настоящее время психопатии типа «патологически замкнутых» (В.А. Гиляровский). Во всяком случае в ряде наших наблюдений астеническая психопатия явилась как бы фундаментом, на котором с годами под влиянием определенных внешних условий формировались те характерологические особенности, которые типичны для группы «патологически замкнутых».

В дистимической группе психопатий могут быть объединены лица с периодическими колебаниями настроения и с преимущественно повышенным или пониженным настроением. Клинический анализ этой группы показал, что преимущественно повышенное или особенно пониженное настроение в течение всей жизни встречается исключительно редко.

Чаще отмечаются в течение жизни выраженные колебания настроения без строго закономерной смены фаз и без четких интервалов. Е.К. Краснушкин отмечал, что гипертимные черты особенно характерны лишь для определенного возрастного периода.

Клинически ярко очерченной является группа паранойяльных психопатов, в которую есть все основания включить сутяжных личностей. Особенности аффективно-волевых и интеллектуальных нарушений при паранойяльных психопатиях подробно описаны в отечественной литературе.

Весьма малочисленная группа неустойчивых психопатов объединена по признаку быстрой смены доминантных установок наряду с невыносливостью к устойчивому и прочному жизненному стереотипу (А.М. Халецкий).

Кроме наблюдений, которые с достаточными клиническими основаниями могли быть отнесены к случаям той или другой формы психопатий, имелось немало наблюдений, когда сделать это было практически невозможно. Значительные затруднения при решении вопроса о форме психопатии возникали в тех случаях (15,8% всех наблюдений), когда наблюдалось довольно выраженное смешение различных характерологических аномалий; здесь были достаточные основания говорить о так называемых мозаичных психопатиях. Обычно отмечалось сочетание клинических признаков, характерных для возбудимых и истерических психопатий, либо возбудимых и неустойчивых, астенических и истерических, астенических и дистимических, дистимических и истерических и т. д. В ряде наблюдений можно было установить характерологические аномалии, типичные не для двух, а для трех форм психопатий. Наиболее «чистым» вариантом психопатий, крайне редко сочетающимся с другими формами, является паранойяльная психопатия.

Сложным является выяснение формы психопатии при осложнении хроническим алкоголизмом (6,9%). В этих случаях психические нарушения, присущие хроническому алкоголизму, существенно видоизменяют основной психопатический тип. Длительная алкоголизация нередко приводит к заострению и более грубому выявлению психопатических особенностей, иногда же на более отдаленных этапах алкогольной энцефалопатии происходит как бы нивелирование психопатических черт характера — перекрытие характерологических аномалий симптомами хронического алкоголизма.

В 4,9% случаев отмечалось сочетание психопатии с умеренной дебильностью. При подобного рода сочетании также бывает иногда трудно говорить об определенной форме психопатии, так как дебильность обусловливает известное своеобразие аффективно-волевых проявлений. Как правило, дебильность усугубляет психопатические особенности личности, делает их более грубыми, массивными.

Небольшая группа (1,2%) с указанием на склонность к сексуальным перверсиям является крайне неоднородной по своей клинической характеристике. Было установлено, что сексуальные перверсии сочетались у этих лиц с той или иной из известных форм психопатий. Перверсии отмечались, например, у астенических, неустойчивых, истерических психопатов, иногда речь шла о «мозаичных» психопатиях.

Это обстоятельство, а также тот хорошо известный факт, что перверсии могут наблюдаться и вне каких-либо психопатических особенностей характера (у психически больных и, наоборот, у здоровых), дает основание считать, что само по 'себе наличие перверсии не может явиться клиническим основанием для выделения особой формы психопатии. Как нам кажется, это положение имеет принципиальное значение для проблемы отграничения психопатий как клинического понятия от социально обусловленных нарушений норм поведения в обществе. Известно, что сексуальные перверсии чаще всего являются продуктом распущенности, развращающего влияния среды, показателем морального разложения. Именно поэтому в буржуазных странах они широко распространены, в то время как у нас встречаются исключительно редко.

Анализ наших наблюдений, а также опыт экспертной работы в Институте имени В.П. Сербского показывают также недостаточную обоснованность выделения группы так называемых импульсивных психопатов. Хорошо известно, что истинные импульсивные акты чаще всего отмечаются при органических поражениях, головного мозга и преимущественно в подростковом возрасте (Л.С. Юсевич); кроме того, импульсивные акты нередко бывают и при психических заболеваниях (шизофрения, олигофрения и т. д.). Значительно реже истинные импульсивные действия наблюдаются и при психопатиях, но тенденция к совершению таких импульсивных актов сочетается с наличием тех или иных выраженных психопатических особенностей личности. Следовательно, сама по себе тенденция к импульсивным действиям не может служить основанием для выделения самостоятельной формы психопатий.

В заключение следует отметить, что указанная в свое время Е.К. Краснушкиным возможность изменения со временем формы психопатии у одного и того, же лица (что находит свое подтверждение и в наших наблюдениях) показывает известную условность строгого отграничения разных форм психопатий.