К вопросу о первичных опухолях сердца

Доброкачественные опухоли сердца встречаются редко: один случай почти на 2,5 тысячи вскрытий.

Распознавание их при жизни чрезвычайно трудно. Так, в одних случаях даже при полном заполнении предсердия и части полости желудочка они не вызывают большого нарушения деятельности сердца и не приводят к смерти, тогда как в других случаях даже при сравнительно небольших размерах, но при значительной их подвижности, приводящей иногда к закрытию атриовентрикулярного отверстия, они могут вызвать значительные расстройства кровообращения и явиться причиной смерти.

Случай 1. Гр-н Т., 52 лет, согласно данным истории болезни, с 1953 г. страдал гипертонической болезнью. В 1957 г., кроме гипертонической болезни, у него был установлен гипертрофический цирроз печени. Артериальное давление за эти годы в динамике 180/100—240/150 мм. Инвалид II группы. Клинически определялись акцент на втором тоне аорты, гипертрофия сердца, больше влево; на ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение метаболических процессов в мышце. Последний раз обращался в поликлинику в июне 1961 г. Диагноз: гипертонический криз. 7/IX 1961 г. внезапно умер дома.

Рис. 1. Общий вид опухоли правого
предсердия гр-на Т.

Данные судебномедицинского исследования: сердце обычной конфигурации, размер 14×13×5,8 см, толщина стенки левого желудочка 2,5 см, в правом предсердии на короткой ножке размером 0,5—1 см, расположенной между устьями полых вен, имеется плотное сосочковое образование размером 8,5×5×6 см, выполняющее полость предсердия и спускающееся в полость желудочка. Часть сосочков темно-красного цвета, остальные серые, поверхность сосочков и всей опухоли гладкая, блестящая (рис. 1). На разрезе через ножку строение опухоли напоминает губку: между плотными белесоватыми тяжами узкие полости, заполненные темно-красной мягковатой блестящей массой. Кроме того, обнаружены кровоизлияние в ствол мозга, гипертрофический цирроз печени со спленомегалией, хроническая эмфизема легких, полнокровие внутренних органов.

Гистологически сосочки опухоли имеют покров из одного слоя вытянутых клеток, лежащих на однородном основании, окрашенных пикрофуксином в розоватый цвет. Под покровом в темно-красных сосочках большие участки безструктурной однородной массы гемолизированной крови, местами с очагами свежих кровоизлияний. В серых сосочках резко отечная строма с небольшим числом овальных и вытянутых фибробластов; при окраске по ван Гизону видны продольные розовые набухшие волокна. В центре и основании опухоли много красных набухших волокон, фибробластов, мелких сосудов разного калибра, выстланных многорядным эндотелием, часть из которых не содержит крови (рис. 2). Жир не выявился. Гистологический диагноз: отечная фиброма с кровоизлияниями.

Случай 2. Гр-ка Б., 53 лет, поступила в терапевтическое отделение 19/II 1955 г. Жалобы на общую слабость, боли в сердце и одышку, усиливающиеся при движении. Тоны сердца глухие, аритмичные. у верхушки систолический шум, границы расширены влево на 0,5 см. Все время состояние средней тяжести. 14/IV 1955 г. внезапно наступила агония, а через 10 минут смерть. Клинический, диагноз: острый миокардит, хронический гастрит, гастроптоз, подозрение на рак плевры, левосторон ний экссудативный плеврит.

Рис. 2. Микрофотография. Два рядом
лежащих сосочка. Набухшая
соединительнотканная строма, клетки
типа фибробластов, массивное свежее
кровоизлияние справа, поверхность
сосочков выстлана одним слоем
вытянутых клеток.
Окраска пикрофуксином. Увеличение ×90.

Данные исследования трупа: сердце размером 10,5×11,5×3,5 см, эпикард блестящий, мышца сердца плотноватая, красновато-бурая, с плотным белым участком размером 1,5×1×1 см. На внутреннебоковой стенке левого предсердия на ножке диаметром до 2 см и длиной 4 см расположен в виде цветной капусты мягковатый серовато-красный узел диаметром 6 см с блестящей поверхностью. Этот узел внедрился в левое венозное отверстие таким образом, что большая его половина находится в полости предсердия, а меньшая — в левом желудочке, венозное отверстие полностью закрыто. В полостях сердца жидкая кровь и немного красных небольших сгустков. Клапаны свободно подвижны, но малопрозрачны. Кроме того, обнаружены застойные изменения в органах, атеросклероз, хронический трахеит, левосторонний серо-фибринозный плеврит.

Гистологически сосочки опухоли имеют покров из вытянутых клеток, строма бледная, отечная, состоит из нежных соединительнотканных волокон, в ней имеются мелкие сосуды, участки небольших свежих кровоизлияний, клетки в строме округлые и вытянутые, расположены неравномерно (рис. 3). Гистологическая картина опухолей в обоих случаях весьма сходна. В литературе имеется два мнения о происхождении подобных образований. Одни авторы полагают, что такие образования являются организованными тромбами, другие категорически отвергают эту точку зрения и трактуют их как истинные опухоли: фибромы, фибромиксомы, миксомы или отечные фибромы.

Анализируя эти 2 случая с учетом клиники, локализации и строения опухолей, мы считаем, что в обоих случаях имелись истинные опухоли (отечные фибромы с кровоизлияниями), только в первом васкуляризация опухоли выражена значительно больше. Опухолевую природу в этих случаях подтверждают явно органо- идное строение ткани, сформированный наружный покров; большая нежность, т. е. молодость ткани в периферических отделах сосочков, иначе тенденция роста на периферию; отсутствие причин для  тромбообразования в предсердиях.

Рис. 3. Микрофотография. Центральный
участок опухоли левого предсердия
гр-ки Б. Резко отечная соединитель-
нотканная строма опухоли, сосуды
мелкие, полнокровные, много свежих
мелких кровоизлияний.
Окраска гематоксилин-эозином.
Увеличение ×70.

 Для правильной оценки формы и микроскопического строения данных опухолей необходимо учитывать особенные условия их существования в полостях сердца (жидкая окружающая среда, постоянная смена давления крови и постоянные маятникообразные перемещения), что отражается на форме опухолей (сосочковая) и их гистологической структуре (значительная отечность стромы, набухание ее элементов).

Хочется возразить авторам, придерживающимся категорического взгляда, что подобные образования в полостях сердца всегда являются организованными тромбами (Г. М. Меркулов и др.), и основывающимся в основном на наличии фибрина, гемосидерина и др. Надо учесть, что в опухолях, где всегда имеется незакономерная васкуляризация, могут иметь место различные нарушения гемодинамики, т. е. образовываться кровоизлияния, тромбозы и т. д. При исследованиях же через некоторое время в этих местах выявляются фибрин, гемосидерин и др. Поэтому данный факт не может служить критерием для отнесения рассматриваемых образований к организованным тромбам, хотя в некоторых случаях нельзя полностью исключать и возможность организации тромбов в полостях сердца.