Изменения надпочечников у скоропостижно умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности (к функциональной морфологии надпочечников)

Известно значение коры надпочечников в развитии и осуществлении приспособительных реакций в случаях, когда организм внезапно ставится на грань катастрофы. В работах Форемана (Forsman), Донзело и Кауфмана (Donzelot, Kaufmann), Гертлера и Уайта (Gertler и White), Ока (Oka), И.Г. Дониляка и А.С. Логинова и др. показано, что при инфаркте миокарда и стенокардии, как правило, отмечается повышение функциональной активности коры надпочечников, выражающееся в увеличении уровня стероидных гормонов в крови и моче. Косвенным доказательством гиперактивности коры надпочечников служит также установленная многими авторами выраженная эози- нопения [Польцер, Аск-Упмарк и Аднер (Ask-Upmark и Adner), Линден (Linden), Бакман и др.]. Данные литературы о выделении катехоламинов (адреналина и норадреналина) при инфаркте миокарда очень скудны: имеются указания Форемана об отсутствии увеличения адреналина и некотором нарастании в моче норадреналина в первые дни заболевания.

Установленное этими авторами повышение функциональной активности надпочечников при стенокардии и инфаркте миокарда, по нашему мнению, не может не иметь своего морфологического отображения. Однако каких-либо работ по функциональной морфологии надпочечников при острой сердечно-сосудистой недостаточности в случаях скоропостижной смерти в доступной нам литературе мы не нашли.

Настоящее исследование имело целью с помощью гистологических и гистохимических методов выявить и изучить признаки функциональной морфологии надпочечников при стенокардии и инфаркте миокарда, в частности выяснить вопрос, зависит ли морфология надпочечников от длительности приступа стенокардии, предшествовавшего наступлению смерти.

Материалом для исследования послужило 40 случаев скоропостижной смерти людей обоего пола в возрасте от 35 до 63 лет. У 18 умерших имелся общий атеросклероз с преимущественным поражением венечных сосудов, у 22 — гипертоническая болезнь, причем у 16 из них с сопутствующим атеросклерозом.

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании анализа данных вскрытия трупов, микроскопического исследования внутренних органов, анамнестических сведений и амбулаторных карт.

В 34 случаях непосредственной причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 6 — инфаркт миокарда.

Трупы исследовали обычно в пределах 12—24 часов после смерти. Особое внимание уделяли анамнестическим сведениям, собранным путем опроса родственников покойного по специальной схеме, включавшей вопросы наследственности, истории жизни, истории настоящего заболевания и обстоятельств смерти. Знание анамнеза помогало выяснить основное заболевание, давало некоторое представление о клинике, проливало свет на механизм наступления смерти и особенности течения агонального периода. Полученные данные представлены в таблице.

Характеристика изученного материала (по продолжительности заболевания и длительности агонального периода)

В качестве контроля использовали 10 наблюдений случаев смерти от механической травмы, несовместимой с жизнью.

Надпочечники тщательно отсепаровывали, измеряли, взвешивали, изучали при помощи лупы с поверхности и на разрезе, а также подвергали гистологическому и гистохимическому исследованиям. Кусочки фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, жидкости Буэна, по Мак-Манусу, заливали в целлоидин или парафин и окрашивали гематоксилин-эозином, по ван Гизону, азановым методом Гейденгай- на и по Вейгерту. Нервную систему импрегнировали серебром по Биль- шовскому и Кампосу. Аргирофильную строму импрегнировали серебром по Тибор-Папп. Липиды коры надпочечников выявляли на замороженных срезах Суданом III и Суданом IV. Судан черный В использовали для выявления фосфолипидов по Мак-Манусу с дополнительным хромированием. Двоякопреломляющие липиды (холестерин и холесте- рин-эстеры) изучали в поляризационном микроскопе на замороженных срезах и гистохимически по Шульцу и Окамото. Хромаф- финовую реакцию клеток мозгового вещества получали фиксацией в смеси бихромата калия с формалином. Распространенность тех или иных изменений по всей железе изучали на сериальных срезах.

Анализ данных анамнеза, амбулаторных карт и историй болезни позволил установить, что наступлению скоропостижной смерти во всех случаях предшествовали тяжелые, часто повторные приступы стенокардии. В зависимости от длительности времени, прошедшего от начала приступов стенокардии до момента смерти, было выделено 4 группы: первая группа включала 16 случаев, в которых смерть наступила в пределах 30 минут от начала приступа; вторая группа — 8 (смерть наступила в пределах 1–3 часов от начала первого приступа); третья группа—10 (смерть наступила в пределах 8–15 часов от начала первого приступа); четвертая группа — 6 (смерть наступила в пределах 4–7 суток от начала первого приступа).

О функциональном состоянии надпочечников судили по структурным изменениям органа, количественным и качественным вариациям липидных включений в клетках коры, острым расстройствам кровообращения, свежим пролиферативным процессам, острым дистрофическим и некробиотическим изменениям.

В первой группе наблюдений надпочечники полнокровны, особенно полнокровны сосуды жировой клетчатки, субкапсулярное венозное сплетение и капилляры сетчатого слоя, где, как правило, наблюдались отек стромы и снижение импрегнационных свойств аргирофильных волокон.

Кора широкая с более или менее отчетливо выраженной зональностью. Иногда отмечалось расширение зоны пучков за счет клубочковой и сетчатой зон, в которых наблюдалось обычно не свойственное им «пучковое» расположение клеточных тяжей. Зона клубочков, как правило, узкая, представлена 1–3 рядами клубочковых образований и состоит из крупных клеток с пенистой протоплазмой, богатой суданофильными липидами.

Корковое вещество светлое, прозрачное вследствие обильного содержания липидов. В пучковой зоне, преимущественно в ее средней и верхней трети, имеется небольшое число мелких бесструктурных очажков цитолиза, выполненных жировым детритом, среди которого видны единичные эритроциты и обломки гиперхромных ядер (рис. 1).

Мозговое вещество базофильно, феохромные клетки увеличены в размерах и достигают 13–20 μ. Ядра овальные, содержат 1–2 ядрышка и многочисленные крупные глыбки хроматина, расположенные более или менее равномерно по всему ядру или его периферии.

При окраске на жир в коре, преимущественно в пучковой зоне с преобладанием в наружных ее отделах, обнаруживается большое количество суданофильных липидов. Иногда их так много, что невозможно различать ядра и границы клеток. Значительное количество липидов содержится также в клубочковой и сетчатой зонах, аденомах коры и островках корковых клеток, расположенных среди мозгового вещества. Величина липидных гранул различна, в пучковой зоне они очень крупные и часто сливаются в большие конгломераты; в зоне клубочков они хотя и крупные, но заметно мельче, чем в зоне пучков, а в ретикулярном слое они еще мельче. Цвет липидов при окраске суданами неоднороден, преобладают оранжево-красные тона; предпочтение следует отдать Судану IV, который выявляет большие количества липидов и элективнее окрашивает мелкие и мельчайшие жировые гранулы.

При изучении липидов в поляризационном микроскопе отмечается большое количество двоякопреломляющих веществ в наружных и средних отделах пучковой зоны. Крупные большой яркости сферокристаллы часто наслаиваются друг на друга, образуя ярко светящиеся конгломераты. При изучении холестерина и его эфиров по Шульцу и по Окамото количество и локализация их в коре надпочечников в основном совпадали с результатами, полученными при исследовании в поляризационном микроскопе. Холестерин и его эфиры окрашивались в зеленоватый (по Шульцу) и голубовато-зеленоватый (по Окамото) цвет. В сетчатой зоне и нижних отделах пучковой зоны иногда отмечалось очаговое уменьшение количества как суданофильных, так и двоякопреломляющих липидов. Очаги делипидизации небольших размеров, ограничены; степень делипидизации никогда не достигала полного вымывания.

В клетках ретикулярной зоны во всех случаях выявлены большие или меньшие скопления буровато-коричневатого пигмента. Гранулы фосфолипидов локализовались преимущественно в сетчатой зоне и нижних отделах зоны пучков. Хромаффиновая реакция клеток мозгового вещества получалась малоубедительной. Создавалось впечатление, что она была наиболее отчетливой в случаях выраженной базофилии мозгового слоя на гематоксилин-эозиновых препаратах.

По мере нарастания времени от начала клинических симптомов стенокардии до момента смерти морфология надпочечников меняется. Так, во второй группе наблюдений наряду с резким полнокровием железы значительно чаще (в 6 из 8 случаев), чем в первой группе, отмечались очаговые кровоизлияния в коре. Кора становится менее прозрачной, границы между зонами стираются за счет относительной гипертрофии пучковой зоны и перестройки сетчатой и клубочковой зон. В коре нарастают количество и размеры цитолизов, которые нередко захватывают несколько рядом лежащих пучков (рис. 2); в 2 случаях в пучковой и сетчатой зонах обнаружены очаги некроза паренхимы небольших размеров, состоявшие из мелкозернистого распада, среди которого с трудом удавалось различать контуры клеток и обломки ядер. В окружающей паренхиме отмечались небольшие скопления мелкоклеточных лимфоидных элементов.

Вторая группа отличается от первой активизацией гиперпласти- ческих процессов, которые наиболее отчетливо выражены в нижних отделах капсулы и зоне клубочков и носят очаговый характер. В этих участках (в 6 из 8 случаев) обнаружены небольшие очаги малодифференцированных мелких клеток коры, тесно прилегавших друг к Другу, с богатыми хроматином ядрами овальной или овально-палочковид- ной формы и узким ободком протоплазмы. Последняя окрашена в бледно-розовый цвет и, как правило, не содержит липидных гранул. Иногда эти клетки имели характерное «частоколообразное» расположение. В капсуле молодые корковые клетки располагались в виде коротких тяжей между соединительнотканными волокнами.

Кора богата липидами, сосредоточенными преимущественно в верхних и средних отделах зоны пучков. По сравнению с первой группой отмечается нарастание количества и размеров очагов делипидизации за счет уменьшения суданофильных и особенно двоякопреломляющих липидов. Очаги делипидизации отмечены во всех случаях и локализовались преимущественно в нижних отделах пучковой зоны и ретикулярном слое. В 3 наблюдениях имело место некоторое уменьшение фосфолипидов в сетчатом слое и в нижних отделах зоны пучков. Ба- зофилия мозгового вещества и хромаффиновая реакция клеток были менее отчетливы по сравнению с первой группой.

В третьей группе уже на гематоксилин-эозиновых препаратах отмечалось уменьшение содержания липидов, которое выражалось как в значительном снижении прозрачности коры, так и появлении участков паренхимы, состоящих из клеток с более плотной зернистой протоплазмой. Одновременно увеличиваются число и размеры цитолизов,, причем они встречаются не только в пучковой, но и в клубочковой зоне, где нарастают дистрофические и некробиотические изменения. Так, в 8 случаях в сетчатом слое, в нижних и средних отделах зоны пучков обнаружены множественные мелкие очаги некробиоза, по периферии которых отмечались небольшие скопления лимфоидных клеток. Кора широкая, границы слоев плохо либо вовсе неразличимы. Все это, вместе взятое, создает впечатление пестроты коры уже на гематоксилин- эозиновых препаратах.

Рис. 3. Распространенные очаги делипидизации в коре надпочечников.
Увеличение 2×10. Судан IV.

Резкое полнокровие сочетается с нарастанием острых расстройств, кровообращения: в капсуле, в различных участках коры и мозгового вещества появляются множественные мелкоочаговые кровоизлияния.

Наряду с нарастанием дистрофических и некробиотических изменений в нижних отделах коры имеют место свежая очаговая гиперплазия зоны клубочков и увеличение числа малодифференцированных клеток коры в капсуле по ходу сосудов и в соединительнотканных тяжах, идущих от капсулы в глубь органа. Окраска на жир показала, что этой группе свойственно значительное истощение липидов коры надпочечников. Множественные распространенные очаги делипидизации располагались в сетчатой и пучковой зонах. Истощение липидов начиналось с внутренних слоев коры и затем распространялось по направлению к ее наружным отделам (рис. 3). Обеднение липидами отмечается также в аденомах коры и в островках корковых клеток, расположенных среди мозгового вещества.

Изучение в поляризационном микроскопе показало, что, несмотря на некоторый параллелизм между содержанием суданофильных и двоя- копреломляющих липидов, последние вымываются в больших количествах и быстрее, нежели суданофильные. Поэтому общее количество суданофильных липидов еще не дает полного представления о степени делипидизации надпочечников. Заметное уменьшение холестерина и его эстеров отмечено также при выявлении их методами Шульца и Окамото.

Четвертая группа наблюдений касается случаев не диагностированного при жизни инфаркта миокарда с длительным (в течение 4–7 дней) ангинозным статусом. Инфаркт миокарда был установлен на вскрытии и подтвержден микроскопически в Области папиллярной мышцы (3 случая), межжелудочковой перегородки (2 случая) и задней стенки левого желудочка (1 случай).

Для этой группы наиболее характерна большая распространенность дистрофических и некробиотических изменений в коре на фоне выраженных расстройств кровообращения. Очаги некроза и некробиоза распространялись на значительные участки сетчатой и пучковой зон, количество и размеры кровоизлияний увеличивались, иногда с инфарцированием паренхимы (рис. 4). Прозрачность коры резко снижена, границы между зонами почти неразличимы, корковое вещество неоднородное, пятнистое, в нем преобладают клетки с плотной зернистой протоплазмой, почти лишенной липидных гранул (рис. 5). Степень липидного истощения достигает наибольшей выраженности, очаги делипидизации распространяются на большие участки сетчатой и пучковой зон.

Изучение надпочечников в поляризационном микроскопе показало почти полное вымывание двоякопреломляющих липидов, небольшое количество которых сохранилось лишь в верхних отделах пучковой и клубочковой зон. Аналогичные данные получены при изучении холестерина и его эстеров методами Шульца и Окамото.

Кроме описанных выше гистологических и гистохимических изменений, отнесенных нами к признакам функциональной морфологии, в надпочечниках обнаруживался ряд морфологических изменений, обычно описываемых при гипертонической болезни и атеросклерозе. Последние в основном сводились к изменению сосудов жировой клетчатки, капсулы и паренхимы (гиалиноз, плазморрагии, эластофиброз), а в случаях гипертонической болезни — к огрубению стромы, особенно аргирофильной, увеличению количества аденом, гипертрофии мозгового вещества, гипертрофии и склерозу мускулатуры центральной вены. Иногда отмечались морфологические признаки раздражения нервной системы надпочечников. Средний вес надпочечников при гипертонической болезни составлял 12,3 г, при атеросклерозе—12,1 г и был отчетливо выше, чем в норме (8,5 г).

Выводы

1. Проведенное исследование показало, что в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности с коротким агональным периодом морфология надпочечников очень динамична и во многом зависит от длительности приступа стенокардии и инфаркта миокарда, непосредственно предшествовавших смерти. Этот факт, как правило, недооценивается в анализе морфологии надпочечников при той или иной нозологической форме, в том числе при гипертонической болезни и атеросклерозе, что нередко приводит к противоречиям в описании морфологии железы и неправильной трактовке некоторых процессов.
2. Обнаруженные структурные изменения коры надпочечников, количественные и качественные вариации липидных клеточных включений, острые расстройства кровообращения, свежие пролиферативные процессы, острые дистрофические и некробиотические изменения являются показателями функциональной морфологии и служат доказательством включения надпочечников в адаптационные механизмы при стенокардии и инфаркте миокарда.
3. Динамичность морфологических изменений в надпочечниках прослеженная на примере стенокардии и инфаркта миокарда разной давности, при учете важной роли адаптивных гормонов коры в развитии компенсаторно-приспособительных реакций организма свидетельствует о том, что изучение надпочечников имеет важное судебно^ медицинское значение для решения вопросов танатогенеза, прижизненное™ и давности патологических процессов.