О смерти в воде

В судебномедицинской практике встречаются случаи, которые рассматриваются как утопление лишь до вскрытия, а затем при исследовании трупов выясняется, что признаков утопления не имеется и смерть этих людей наступила в воде от других причин. Смерть в воде наступает от разных причин, связанных с попаданием человека в воду или нахождением в ней.

Описаны случаи смерти от шока, вызванного раздражением холодной водой кожных рецепторов или слизистой верхних дыхательных путей. В таких случаях смерть в воде наступает быстро, человек погружается в воду, не крича о помощи и не предпринимая каких-либо действий для спасения. Иногда таким образом погибают здоровые люди, спортсмены, умеющие плавать.

Грубер (Gruber) приводит данные о смерти в воде нескольких молодых солдат, когда единственной причиной смерти явилось внезапное охлаждение тела без предварительной подготовки перед купанием.

Корнфельд (Kornfeld) сообщил о случае смерти, когда труп мужчины был найден на мелкой воде; в зубах был плотно зажат жевательный табак, пена в дыхательных путях отсутствовала.

В отдельных случаях можно установить причину смерти на основании обнаруженных при вскрытии трупа болезненных изменений жизненно важных органов или же смерть от острой сердечной недостаточности, вызванной, например, переутомлением, перегреванием солнечными лучами, переполнением желудка пищей в разгар пищеварения, алкогольным опьянением, перенесенными «на ногах», инфекционными заболеваниями (ангина, грипп) и т. п.

А.Д. Гусев опубликовал случай, когда молодой человек, купаясь непосредственно после спортивной нагрузки, неожиданно стал тонуть. То, что он не воспользовался помощью, которую ему пытались оказать, было столь непонятно, что возникло даже предположение о самоубийстве. На вскрытии признаков утопления не найдено; установлен порок двустворчатого клапана. Автор подчеркивает особенность подобных случаев, когда предъявленный повышенный запрос на сердечную деятельность для переброски крови из кожно-мышечных отделов во внутренние органы не может быть удовлетворен из-за слабости сердечной мышцы и отсутствия ее резервной мощности.

Помимо этого, как на причины неожиданной смерти в воде можно указать на обморочное состояние, эпилептический припадок, случайное кровоизлияние в мозг. Сюда же следует отнести и те несчастные случаи, когда при падении в воду человек получает тяжелые повреждения, которые и вызывают смерть до наступления утопления.

Среди собранных нами и приводимых ниже случаев два были связаны с атеросклерозом и один — с гипертонической болезнью.

Гр-н А., 20 лет, на протяжении, последнего года периодически страдал головными болями, иногда сопровождавшимися рвотой. В день смерти чувствовал себя хорошо. После длительного купания в реке поплыл к берегу и внезапно начал тонуть. Его быстро извлекли из воды, в бессознательном состоянии доставили в лечебное учреждение. При поступлении установлено: тоны сердца не прослушиваются, дыхание клокочущее, кровяное давление определить не удалось. Через 2 часа, не приходя в сознание, он скончался. При аутопсии установлено: легкие лежат в плевральных полостях свободно, цвет их темно-красный, на разрезе отечны, имеются субплевральные кровоизлияния. В мозгу массивное кровоизлияние в область подкорковых центров обоих полушарий, прорыв крови в желудочки, пропитывание кровью мягкой оболочки. Гистологически установлено: гипертоническая болезнь, гиалиноз и эластофиброз мелких сосудов мозга; интрамуральные и периваскулярные плазмо- и геморрагии в мозгу; гипертрофия миокарда, межмышечный и периваскулярный склероз его.

В данном случае заболевание протекало с характерными для мозговой формы гипертонической болезни клиническими проявлениями и привело- к обширному кровоизлиянию в головной мозг. Физическое перенапряжение перед смертью, вызванное длительным плаванием, способствовало возникновению мозгового кровоизлияния.

Гр-ка Ж., 64 лет, наклонившись над водой, полоскала белье на плоту. Спустя некоторое время очевидцы увидели, что она упала в воду вниз головой. Из воды ее извлекли Довольно быстро, но уже без признаков жизни. При вскрытии признаков утопления не обнаружено; в дыхательных путях было немного жидкости, а в головном мозгу — обширное кровоизлияние в вещество и под мягкую оболочку.

Возникновению кровоизлияния с последующей потерей сознания, видимо, способствовало физическое напряжение в неудобной позе или потеря равновесия; падение в воду и стремление выбраться из нее привели к физическому напряжению, что также могло вызвать подобное следствие.

Гр-н С., 69 лет сидел некоторое время с непокрытой головой на солнцепеке, а затем начал купаться и, отойдя от берега на 2–3 м, где вода была ему по пояс, вдруг без звука погрузился в воду. Вскоре он был извлечен из воды без признаков жизни. При аутопсии выявлены начальные немногочисленные признаки асфиксии: субплевральные кровоизлияния, небольшое вздутие легочной ткани, немного воды в дыхательных путях, в крупных бронхах только пенистая жидкость. Левый мозговой желудочек растянут кровяным свертком с прорывом жидкой крови в правый боковой желудочек. Можно полагать, что перегревание организма с последующим быстрым охлаждением нижней половины тела без предварительной подготовки привело к расстройству кровообращения, закончившемуся катастрофой в полости черепа.

Гр-н Б., 58 лет, потерял равновесие и выпал из лодки. Труп его был обнаружен на 4-е сутки. При судебномедицинском исследовании обнаружено: в области серого бугра справа имеется участок округлой формы красноватого цвета диаметром 0,8 см, по плотности не отличающийся от окружающего вещества; легкие серо-синюшного цвета, кровоизлияний под плеврой нет, на разрезе их ткань красная, с поверхности разреза стекает розовая пенистая жидкость; просветы дыхательного горла и бронхов свободны; сердце размером 12×11×6 см, с поверхности покрыто жиром, в полостях его жидкая кровь; створки митрального клапана утолщены, с расположенными по их краю серыми плотными гладкими узелками диаметром до 0,3 см; мышца на разрезе серовато-красная, тусклая; в области передней стенки левого желудочка имеется участок более интенсивного красного цвета размером 0,7×1 см; в венечных артериях желтые бляшки преимущественно у устья их; в аорте мелкие желтые бляшки; полости среднего уха чистые, барабанные перепонки без повреждений и болезненных изменении; во взятых на исследование органах и тканях алкоголя или элементов фитопланктона не обнаружено. Гистологически выявлены коронаросклероз; множественные мелкие кровоизлияния в мышце сердца, оболочках и веществе головного мозга, под плеврой легких, в поджелудочной железе; жировая инфильтрация печени. Отсутствие каких- либо признаков утопления при вскрытии и лабораторных исследованиях, позволило заключить, что смерть последовала в результате острых расстройств сердечно-сосудистой деятельности, на почве атеросклероза и коронаросклероза.

Неожиданное падение в холодную воду, видимо, способствовало развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Следует заметить, что судебномедицинские эксперты не всегда достаточно убедительно дифференцируют смерть в воде от истинного утопления, уделяя порой большее внимание свидетельским показаниям и месту обнаружения трупа, нежели данным аутопсии. Затруднения могут встретиться и в так называемых смешанных случаях, когда вслед: за появившимся болезненным состоянием у человека, находящегося в воде, наступает бессознательное состояние или невозможность плавания; это влечет за собой начинающееся утопление, которое если и не протекает типично до самого конца, то все же затушевывает первоначальную картину. Эксперт, не знающий обстоятельств, предшествовавших смерти, находится в особенно трудном положении при решении вопроса о причине смерти, в результате чего некоторые случаи смерти: в воде могут быть ими отнесены к случаям утопления, хотя для этого нет достаточных морфологических признаков.

Соображения Петерсена о возможности смерти в воде в результате «сдавления дыхания» при рефлекторном спазме голосовой щели до некоторой степени опровергаются наблюдениями Цимке (Ziemke), который полагал, что такое состояние может встретиться только у лиц, предрасположенных к этому, и что такой рабочей гипотезой можно воспользоваться для объяснения только некоторых случаев смерти в воде, так как в других случаях оказываются иные очевидные причины.

Гораздо более серьезным моментом, способствующим наступлению- неожиданной смерти в воде, надо считать наполненный пищей желудок,, особенно в состоянии пищеварения. В наших наблюдениях переполненный желудок встретился в 20%, причем пища или частично была смешана с водой или не содержала ее. Некоторые авторы указывают и на другие отдельные моменты, так или иначе влияющие на наступление смерти в воде, а именно: конституционные аномалии, ожирение сердца, истощение, судороги, чувство слабости, аллергия к холоду, образование urticaria gigantea, влияние химической субстанции, подобно гистаминной, чувство испуга или страха (Бирк). Все это, так же как и функциональные расстройства (эмоциональный шок, ангионевротическая форма стенокардии и др.), в той или иной степени может способствовать или благоприятствовать наступлению рассматриваемого вида смерти. Прокоп (Prokop) считает, что смерть в воде может зависеть от рефлекторных и регулирующих кровообращение моментов.

Если при аутопсии обнаруживаются резкие изменения, от которых смерть может наступить в любую минуту, то установить причинную зависимость между неожиданной смертью и нахождением в воде бывает трудно. Помимо всего прочего, мы полагаем, что иногда не меньшую роль, чем болезненные состояния, играет алкогольное опьянение, которое может создавать обстановку, способствующую как утоплению, так и смерти в воде. О замедлении асфиктического процесса под влиянием алкоголя было известно еще в 1885 г. из работы К.М. Леонтьева. Л.В. Лебедева и Н.И. Репетун наглядно показали влияние приема наркотиков на процесс утопления животных. В собранном нами материале алкоголь был обнаружен в 31,5% случаев. Если же исключить детей, то процент будет еще выше.

Гюттих, объясняя внезапную смерть в воде, считал, что ее причиной является температурное раздражение вестибулярного аппарата, вызывающее головокружение и утрату ориентировки. Однако это объяснение можно подвергнуть сомнению. Так, по данным Шин-Ици-Циба, в школе плавания из 1916 учеников 101 страдал хроническим воспалением среднего уха и имел перфорацию барабанной перепонки, и хотя они ежедневно проводили в воде по нескольку часов, случаев головокружения и смерти в воде или от утопления не наблюдалось.

Шлитлер исследовал барабанные перепонки на трупных останках, извлеченных из воды, и пришел к выводу, что перфорация перепонки может наступить посмертно и «часто уже по истечении 24 часов». Автор предостерегает от слишком широкого диагностирования перфорации барабанной перепонки на загнивших объектах.

Ульрих (Ulrich) полагал, что смерть от свежего разрыва барабанной перепонки или ее сухой перфорации встречается редко.

Данные приведенных авторов и наши наблюдения не позволяют согласиться с мнением Н.А. Одесской, которая, исследовав 38 пар височных костей у лиц, утонувших в воде, в 35 случаях нашла разные изменения. Она указывает, что баротравмы могут явиться причиной утопления даже у людей с непораженным органом слуха. Влияние температуры на вестибулярный аппарат, так же как и на появление носо-глоточно-гортанных рефлексов, нельзя исключить, но встречается оно не так часто, как об этом можно судить по данным Н. А. Одесской. Обнаруженные ею изменения надлежит рассматривать как явления асфиксии и как следствие, а не первопричину. В нашей практике встретился только один случай, который можно было объяснить как смерть в воде, связанную с нарушением деятельности вестибулярного аппарата.

Систематические исследования Мюллера показали, что барабанная перепонка у утопленников редко бывает разорвана. Ссылаясь на Шрадера, он добавляет, что посмертные разрывы легко отличить от старых прободений барабанной перепонки; у последних края «несколько напоминают свод». В отношении аллергических расстройств он указывал, что существуют лица, которые постоянно или в определенное время не переносят погружения в воду; часто они, даже являясь хорошими пловцами и привыкнув к холодной воде, с большим трудом выходят из воды. Весьма вероятно, что этим объясняется ряд смертных случаев во время купания (при наличии резкой уртикарной сыпи, часто сопровождающейся резкими расстройствами кровообращения). У некоторых людей спазм сосудов под влиянием холода настолько силен, что развивается состояние, близкое к коллапсу.

Нет сомнения, что смерть в воде вызывается рядом сложных моментов, зависящих от внешней среды и влияющих на организм человека, а также от индивидуальных особенностей самого организма, в отдельных случаях связанных с предсуществовавшим скрытым заболеванием. В целях профилактики, по нашему мнению, необходим ряд мероприятий, к числу которых относятся: обязательное обучение плаванию детей школьного возраста и других групп населения; широкое распространение сведений по оказанию первой помощи утопающим; санитарно-просветительная работа по вопросам предупреждения несчастных случаев в воде (медицинские осмотры, лекции, брошюры, плакаты и т. п.) с привлечением к этой работе в первую очередь судебномедицинских экспертов, школьно-санитарных врачей и врачей, работающих по физическому воспитанию.