Экспертная оценка динамики распределения этилового алкоголя в организме при судебномедицинском исследовании трупа

При освидетельствовании живых лиц и при исследовании трупов часто бывает необходимо определить концентрацию алкоголя в организме (степень опьянения) и время, прошедшее с момента приема спиртных напитков до освидетельствования или смерти.

При этом одним из отправных пунктов является динамика алкоголя в организме. Данному вопросу посвящено много работ (В.А. Балякин, И.В. Скопин, Е.Я. Соколов, В.Р. Майльс, Видмарк, Эльбель, Линк, Шоен, Эльбель и Шлейер и др.).

Судебномедицинский эксперт часто не располагает данными о времени, прошедшем от приема спиртных напитков до смерти. Это само по себе затрудняет экспертизу алкогольной интоксикации. Кроме того, следует учитывать и возможность повторных приемов спиртных напитков перед смертью, что влияет на распределение алкоголя в организме. Как известно, при вскрытии трупов количественному исследованию на алкоголь подвергается так называемая пузырная моча, скопившаяся в пузыре за более или менее длительный промежуток времени. Существующие же положения о динамике распределения этилового алкоголя разработаны применительно к мочеточниковой моче с иной концентрацией спирта.

В связи с этим, прежде чем приступить к решению основного вопроса об экспертных критериях динамики распределения алкоголя в организме при судебномедицинском исследовании трупа, нам следовало определить: а) в какой степени сумма различных порций пузырной мочи отличается по концентрации алкоголя от мочеточниковой; б) необходимы ли при экспертизе острой алкогольной интоксикации существенные поправки при оценке результатов химического исследования пузырной мочи; в) каковы особенности распределения этилового алкоголя в крови и моче в различные промежутки времени при повторных приемах спиртных напитков.

Мы провели количественные определения алкоголя в крови и моче у 5 мужчин в возрасте 22—46 лет, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь они употребляют эпизодически. Каждый был обследован дважды. Всего проведено 10 обследований, общее число анализов — 569. Не менее чем за 2 часа до приема алкоголя исследуемые ели необильную, нежирную пищу (черный или белый хлеб, вареную колбасу, выпивали стакан чая, кефира или компота, в ряде случаев ели винегрет). Количество принятого алкоголя 1,1 —1,4 г на 1 кг веса тела. Пища после приема алкоголя была такой же, как указано выше. Перед приемом алкоголя исследуемый полностью опоражнивал мочевой пузырь. Первую пробу крови и мочи брали через 18—35 минут после приема спиртных напитков. Исследования производили по Видмарку в модификации Шоймоша. За 5—7 минут до взятия пробы крови исследуемый выпускал мочу в сосуд. Затем сразу же после взятий пробы крови мочеиспускание повторялось. Эта небольшая порция мочи была вполне достаточна для количественного определения алкоголя. После измерения общего количества мочи, выделившейся в период от окончания приема спиртных напитков до взятия пробы, устанавливали концентрацию алкоголя в этой моче. Результат, полученный при исследовании последней малой порции, принимали за концентрацию алкоголя в мочеточниковой моче, результаты же исследований общего количества выделившейся мочи отражали содержание спирта в пузырной моче. Так же брали вторую и последующие пробы, но общее количество второй пробы мочи делили на две равные части, одну часть смешивали с половиной первой пробы мочи, вторую — с половиной третьей и т. д. Это позволяло проследить динамику концентраций в различных порциях пузырной мочи как при длительном, так и при кратковременном отсутствии мочеиспускания. Перерывы между пробами составляли 30—40 минут. Примерно через 3½ часа после приема спиртных напитков исследуемый снова принимал алкоголь в дозе, в 2 раза меньшей, чем первая. Полученные результаты сводили в таблицу относительных величин и графики. Для иллюстрации приводим один из них (рис. 1).

Интенсивность диуреза, безусловно, имеет ведущее значение в динамике концентрации алкоголя в крови, мочеточниковой и особенно пузырной моче. В период алкогольной интоксикации мы наблюдали резкое повышение диуреза вскоре после приема алкоголя и затем довольно быстрое его снижение.

Интенсивность всасывания алкоголя при первичных и повторных приемах была различной. В среднем при первичных приемах концентрация в крови достигала максимума через 80 минут, в моче — через 100 минут, при повторных — в крови через 40 минут, в моче через 80 минут.

Мы убедились, что содержание алкоголя в пузырной моче стабильно. В связи с этим графическое изображение динамики концентраций в пузырной и мочеточниковой моче различно. В пузырной моче снижение на стадии элиминации выражено не столь резко, однако и максимальное содержание алкоголя в ней наступает позже.

Рис. 1. Содержание алкоголя в крови (а),
мочеточниковой (б) и пузырной (в) моче,
в суммированных порциях пузырной
мочи и номере суммированных проб
(кружки с цифрами)

Стабильность концентрации алкоголя в пузырной моче создает кажущееся несоответствие между содержанием алкоголя в крови и моче. Особенно важно это учитывать, когда речь идет о повторном приеме спиртных напитков незадолго до смерти, так как при явном наличии резорбционного периода для вновь принятого алкоголя соотношение концентраций спирта в крови и пузырной моче долго (по нашим наблюдениям, до 90 минут) продолжает сохранять элиминационный характер. Иногда при повторных приемах резорбционное соотношение концентраций в крови и пузырой моче не наступает вовсе (см. рис. 1).

Поскольку при исследовании трупа эксперт знает содержание алкоголя только в пузырной моче, он может использовать приведенные выше положения для установления степени алкогольной интоксикации.

Мы исследовали объекты из 63 трупов; в 58 обнаружен этиловый алкоголь. Наряду с химическим в некоторых случаях провели гистологическое исследование сердца, почек, печени, головного мозга. Проанализировано свыше 300 гистологических препаратов. В большинстве из них патологических изменений не обнаружено. Представляет исключение печень, в которой часто отмечали жировую дегенерацию. Уловить существенную разницу между относительными величинами концентраций алкоголя в патологически измененной и нормальной печени не удалось.

Химическому анализу из каждого трупа подвергали кровь, мочу, ликвор, головной мозг, почки, печень, мышцу бедра, содержимое желудка. Каждый объект исследовали не менее чем в 2 колбах. Всего провели 986 анализов. Для каждого случая строили график распределения алкоголя в исследованных объектах. Анализ графиков позволил разделить все наблюдения на 6 групп по распределению алкоголя в крови, моче и ликворе. Концентрации алкоголя в почках, головном мозгу, мышцах и печени не отражали с достаточной четкостью динамику спирта в организме, поэтому производить химическое исследование перечисленных объектов для суждения об алкогольной интоксикации нецелесообразно.

Для каждой группы мы составили таблицы относительных величин содержания этилового алкоголя в исследуемых объектах и определили средние относительные величины. На основании полученных средних величин построили типовые графики распределения алкоголя в крови, моче и ликворе, принципиально отличные друг от друга и характерные для каждой из групп (рис. 2).

Первая группа (17 случаев). Концентрации алкоголя в крови около 3‰, в содержимом желудка от 8 до 39‰. Смерть наступила в начале фазы элиминации, т. е. не ранее 2½ и не позднее 4—5 часов после приема спиртных напитков.

Рис. 2. Типовые графики распределения
алкоголя в крови (1), моче (2) и
ликворе (3) по группам наблюдений.

Для обоснования этого положения мы, ориентируясь на литературные материалы и используя данные, полученные при исследовании живых лиц, исходили из того, что концентрация алкоголя в крови достигает максимума через час после приема спиртных напитков, в моче и люмбальном ликворе соответственно через 30 и 90 минут после достижения максимума алкоголя в крови. После достижения максимума концентрациями алкоголя во всех перечисленных объектах и далее на стадии выделения соотношения алкоголя в них располагаются по возрастающей в следующем порядке: кровь, моча, ликвор, как мы и наблюдаем в наших случаях.

Значительное количество алкоголя в желудке трупов указывает на то, что к моменту смерти всасывание его из пищеварительного тракта еще не закончилось. Следовательно, даже если допустить, что вместе с алкоголем незадолго до его приема или вскоре после него принято значительное количество пищи, то и тогда всасывание его в желудке не могло продолжаться более 5 часов. При оценке этого положения учтены количество и консистенция содержимого желудка и в первую очередь концентрация спирта в нем. Сведения, полученные от родственников покойных, полностью подтвердили наши суждения о времени. В 10 случаях из этой группы алкоголь принимали перед смертью неоднократно, последний раз — в нетрезвом состоянии за 3—5 часов до смерти. У нас не было отчетливых данных, чтобы самостоятельно диагностировать повторный прием, но мы заметили, что концентрация алкоголя в желудке в указанных 10 случаях была выше, чем в остальных 7. Таким образом, при таких соотношениях концентраций алкоголя не исключается повторный прием спиртных напитков. Время от последнего приема алкоголя до смерти соответствует 2½ —5 часам.

Вторая группа (17 случаев). Концентрации алкоголя в крови около 2‰, а в желудке — 3—8‰. Если, основываясь на сравнительно/ низкой концентрации алкоголя в ликворе, предположить, что количество алкоголя в нем еще не достигло максимума, то время от его приема до смерти должно быть в пределах 1½—2½ часов, так как содержание алкоголя в моче уже значительно превосходит таковое в крови.

В данных случаях особое внимание следует уделять количеству мочи в пузыре, а также количеству и характеру содержимого желудка. Если одновременно с алкоголем было принято даже умеренное количество пищи густой консистенции, то алкоголь едва ли успеет за 1½ —2½ часа почти полностью всосаться в кровяное русло и достигнуть обнаруженных нами низких концентраций. В таком случае необычное соотношение концентрации алкоголя в моче и ликворе можно объяснить свойствами пузырной мочи, концентрации алкоголя в которой довольно стабильны. Тогда время от момента приема спиртных напитков до смерти следует определять более чем в 5—6 часов.

В 4 случаях этой же группы мы установили, что алкоголь принимали натощак. В пузыре содержалось 50—100 мл мочи. Мы считали, что от момента приема алкоголя до смерти прошло 1½—2½ часа.

Третья группа (5 случаев). Алкоголь обнаружен в конце фазы выделения. Концентрации его во всех исследуемых объектах, включая и желудок, не превышали 1‰. В 2 случаях в крови он не был обнаружен вовсе. Опросом родственников установлено, что смерть наступила в конце фазы элиминации, т. е. в промежуток от 12 до 24 часов после приема спиртных напитков.

При оценке случаев третьей группы мы учитываем, что в желудке могут образовываться вещества, имитирующие этиловый алкоголь.

Четвертая группа (6 случаев). Содержание алкоголя в крови 3—5‰, в желудке — 10—34‰. Соотношение концентраций в крови, моче и ликворе характерно для повторного приема алкоголя в промежутке времени до 1½ часов перед смертью. Значительное количество обнаруженной в желудке густой пищи (около 600 мл) указывает на то, что алкоголь был разбавлен ею (количество мочи в пузыре 5—100 мл).

Пятая группа (6 случаев). Концентрация алкоголя в крови 5,5—6‰, в желудке — 34—74‰. Оценка времени та же, что и в предыдущей группе. Сравнительно низкое содержание алкоголя в моче мы объясняем длительным отсутствием мочеиспускания (в пузыре было 700—800 мл мочи). Аналогичное соотношение концентрации в крови, моче и ликворе может наблюдаться и при однократном приеме алкоголя, если до поступления его в организм в пузыре было много безалкогольной мочи. Вопрос об однократном приеме тогда может быть решен только оценкой обстоятельств случая.

Шестая группа (7 случаев). Концентрации алкоголя в крови 5—6‰, в желудке 34—80‰; в пузыре 50—100 мл мочи. Повторные приемы алкоголя доказываются тем, что концентрации его в ликворе значительно выше, чем в крови, а в крови выше, чем в моче. В пузыре мочи было мало, видимо, незадолго до смерти он был опорожнен и, следовательно, моча насыщалась алкоголем, выделившимся через почки после повторного приема спиртных напитков. Иначе говоря, здесь имеется фаза резорбции, длительность которой на основании литературных данных мы приняли в среднем до 1½ часов. Это подтверждается высокими концентрациями спирта в желудке.

Выводы

1. Судебномедицинская экспертиза алкогольной интоксикации на трупе должна проводиться только с учетом динамики распределения алкоголя в организме.
2. Наиболее полное представление о динамике алкоголя в организме при исследовании трупа можно получить на основании оценки содержания спирта в комплексе: кровь, моча, ликвор и содержимое желудка. Количественное определение этилового алкоголя во внутренних органах трупа при экспертизе алкогольной интоксикации не целесообразно.
3. При оценке количественного содержания алкоголя в моче трупа необходимо иметь в виду, что исследованию подвергается так называемая пузырная моча. В ней в отличие от мочеточниковой мочи концентрации алкоголя нарастают и снижаются значительно медленнее.
4. При тщательной оценке результатов химического исследования и данных вскрытия трупа иногда можно установить повторный прием спиртных напитков незадолго до смерти.