Заготовка трупных тканей в судебномедицинском морге

В отличие от многих стран (ФРГ, Испания, Швейцария и др.), в Советском Союзе нет законодательных ограничений для использования тканей, взятых от трупов быстроумерших людей. 12/IV 1957 г. за № 392 опубликовано письмо главного судебномедицинского эксперта Министерства здравоохранения СССР «О предоставлении институтам травматологии и гематологии и институтам переливания крови некоторых тканей от трупов умерших людей».

Успешное развитие восстановительной хирургии и в связи с этим большая потребность в пластическом материале вызвали необходимость организации специальных лабораторий по изучению вопросов заготовки, консервирования и трансплантации тканей.

Лаборатория по заготовке и консервированию тканей впервые была организована в 1938 г. при Ленинградском научно-исследовательском институте переливания крови, где наряду с трупной кровью производили забор кожи, сальника и эндокринных органов (А.Н. Филатов, Ю.Б. Берингер, Г.В. Головин и П.М. Медведев). В 1959 г. приказом министра здравоохранения СССР № 228 было рекомендовано организовать такие лаборатории при 20 научно-исследовательских институтах переливания крови, травматологии и ортопедии. Эти лаборатории сыграли важную роль в обеспечении лечебных учреждений консервированными тканями (Ю.И. Барков; П.П. Коваленко, А.В. Горешняк, Н.П. Демичев, Л.Д. Перепечай и О.Н. Кочерьян; М.И. Панова; Е.Н. Саутин; Р. Клен и др.).

В 1957 г. мы организовали лабораторию, в которой, кроме научных исследований по взятию тканей от трупов, консервированию и хранению, осуществляется значительная работа по обеспечению лечебных учреждений гомотрансплантатами. Сначала ткани заготовляли в секционном зале кафедры судебной медицины, что создавало ряд неудобств. В 1960 г. при этой кафедре выделена специальная комната по заготовке трупных тканей. Дальнейшая обработка, консервирование и хранение их осуществляются в лаборатории консервирования и трансплантации, которая расположена в хирургической клинике.

Цель настоящего сообщения — поделиться опытом по заготовке тканей при судебномедицинском морге.

Операционная комната для заготовки тканей от трупов площадью 14 м² располагается рядом с секционным залом кафедры судебной медицины.

Пол в ней покрыт метлахской плиткой, стены на высоту 1,5 м выложены кафелем, остальная часть их и потолок окрашены белой с синеватым оттенком масляной краской. Освещение естественное (окно на север, размер 3X1, 25 м) и искусственное (две электрические лампочки по 150 вт). Отопление центральное. Комната находится под непосредственным контролем заведующего лабораторией. В ней содержится минимальное количество оборудования и мебели (операционный стол, столики для инструментов и биксов, электрическая пила, вмонтированная в сеть постоянного тока). В нерабочее время комнату обязательно запирают.

Требования асептики соблюдаются так же, как и в операционном блоке хирургического отделения. За час до начала работы и после забора тканей производят тщательную влажную уборку помещения теплой водой с добавлением 1% раствора хлорамина. Затем с целью дезинфекции воздуха операционную облучают 2 бактерицидными ультрафиолетовыми лампами, установленными на высоте 3,2 м от пола.. Комплекс этих мероприятий позволяет в значительной степени уменьшить загрязнение воздуха бактериальной флорой и тем самым снизить процент высеваний колоний в забираемых тканях. Доставку трупа из морга осуществляют с помощью электроподъемника.

Взятие тканей производится с согласия судебномедицинского эксперта, который будет исследовать труп.

Для этих целей рекомендуется использовать трупы людей, внезапно умерших и не страдавших инфекционными заболеваниями. Сюда относятся в первую очередь быстро умершие от различных повреждений (перелом костей таза, черепа, позвоночника, травматическая ампутация конечностей, сдавление грудной клетки), а также механической асфиксии, электротравмы, термических ожогов, острой кровопотери, острых интоксикаций, апоплексии, паралича сердца и коронарной недостаточности.

Возраст умерших (мужчин и женщин) в нашем материале был в основном от 25 до 65 л ет; встречались также лица моложе и старше.

Противопоказанием к взятию трупных тканей следует считать злокачественные новообразования, туберкулез, малярию, сепсис, сифилис, плевропневмонию, язвенный эндокардит, лейкемию, резко выраженное перерождение паренхиматозных органов, острые интоксикации алкоголем. Необходимо исключать трупы с обширными повреждениями желудочно-кишечного тракта, легких и размозжением других внутренних: органов и тканей. Нежелательно брать ткани при наличии распространенных кожных заболеваний (общий фурункулез, псориаз, хроническая экзема). Наличие резко выраженных трупных пятен с имбибицией и гнилостные изменения служат противопоказанием для заготовки тканей. Не рекомендуется также брать ткани от утопленников, так как они быстро инфицируются.

Только соблюдение определенных правил отбора трупов позволяет предупредить перенос от донора к реципиенту сифилиса, туберкулеза,, эпидемического гепатита, малярии, гнойной и анаэробной инфекции.

Важное место при заготовке тканей отводится бактериологическому контролю. В случаях нагноения результаты бактериологического исследования позволяют объективно оценить причину осложнений. В та же время бактериологический контроль дает возможность своевременно- браковать и уничтожать инфицированные ткани.

Из таблицы, в которой дана характеристика микробного загрязнения тканей, полученных от 4 трупов, видно, что первое место по частоте занимают плесневые грибки, второе — дрожжевые и дрожжеподобные- грибки, затем гноеродные микробы. Прочие микроорганизмы были выявлены только в отдельных случаях. Нередко наблюдались плесневые грибки в ассоциации с другими микроорганизмами.

Характер микробного загрязнения различных тканей

При решении вопроса о времени заготовки тканей следует учитывать ряд обстоятельств, влияющих на распространение инфекции из различных органов (кишечника и др.). Инфицирование трупных тканей зависит от многих причин, в частности от нарушения целости кожных покровов и внутренних органов, температуры и влажности окружающего воздуха, времени, прошедшего с момента смерти до забора тканей. По данным М. X. Костюкова, через 24 часа хранения трупа при комнатной температуре стерильность сохраняется только в костях. Таким образом, ткани следует брать как можно быстрее после наступления клинической смерти. Чем раньше они будут взяты, тем больше гарантии тому, что они жизнеспособны и процесс аутолиза еще не развился. Кроме того, раннее извлечение тканей создает больше предпосылок к предупреждению заноса инфекции. Наиболее приемлемым сроком для взятия тканей от трупа следует считать 2—6 часов после смерти. В летний период сроки взятия тканей должны быть сокращены. Лишь в зимнее время и при хранении трупа в холодильнике может быть допущено некоторое отступление и забор таких тканей, как кости, хрящ, можно производить через 8—10 часов.

В нашем материале время забора тканей в теплый период составляло от 2 до 6 ч асов, а в холодный иногда превышало 8 часов.

Все манипуляции, связанные со взятием тканей, следует выполнять, соблюдая правила асептики. Хирург и операционная сестра работают в стерильных халатах, перчатках и масках. Операционное поле тщательно подготавливают, волосы сбривают, а кожу в области разреза моют теплой водой с мылом, высушивают, обеззараживают 96° спиртом, смазывают настойкой йода. Ткани нужно брать в специальной комнате морга или в исключительных случаях в секционном зале в условиях строжайшей асептики. Ответственность за правильную заготовку тканей возлагается на одного врача, который должен знать показания и противопоказания, допустимые сроки и последовательность взятия тканей, а также в совершенстве владеть соответствующей техникой. Врач должен иметь постоянный запас разнообразного инструментария: скальпели, ножницы, анатомические и хирургические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, четырехзубные крючки, остеото- мы и долота, плоский распатор для отслаивания твердой мозговой оболочки, реберные кусачки, пилу проволочную, дуговую или листовую, щипцы Листона и Люера, резекционный нож, молоток, костодер- жатели, автоматический ранорасширитель, иглы, иглодержатель, систему для взятия костного мозга, дерматом.

В настоящее время наша лаборатория заготавливает кости, хрящ, кожу, перикард, фасцию, твердую мозговую оболочку, сухожилие, кросносные сосуды, щитовидные и паращитовидные железы, периферические нервы и другие ткани.

При массовой заготовке необходимо придерживаться определенного порядка, чтобы не вызвать загрязнения тканей. Рекомендуется брать ткани в следующей последовательности: сначала на конечностях берут кожу, фасцию, кровеносные сосуды, трубчатые кости и спонгиозу (из бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей), полусуставы и ростковый хрящ; затем заготавливают твердую мозговую оболочку, гипофиз, костный мозг из грудины и подвздошных костей, щитовидную и паращитовидные железы, глазные яблоки и семенники; по вскрытии грудной полости забирают реберный хрящ, перикард, плевру, грудную аорту и крупные сосуды; по вскрытии брюшной полости извлекают париетальную брюшину, брюшную аорту, полую вену, надпочечники и яичники; повернув труп на живот, берут кожу спины, сухожилия длинной и короткой малоберцовых и икроножных мышц, лучевой и седалищный нервы. В единичных случаях при необходимости получения одной какой-либо ткани забор можно производить, не придерживаясь приведенной выше последовательности.

Извлеченные ткани и органы заворачивают в стерильные салфетки и стерильные простыни и доставляют в бокс лаборатории консервирования и трансплантации тканей. Здесь их на 30—40 минут помещают в физиологический раствор с 4000 ЕД пенициллина и 2000 ЕД стрептомицина на 1 мл жидкости. В дальнейшем ткани расфасовывают в стеклянные ампулы и консервируют при температурах +4, —8, —25, —183° и методом лиофилизации.

Одновременно с тканями берут кровь для определения группы и постановки серологических и иммунологических реакций.

После заготовки тканей труп необходимо привести в надлежащий вид. Это особенно касается тех частей тела, которые свободны от одежды (глазницы, зубы, конечности). С этой целью надо иметь запас протезного материала для замещения дефектов. Дефекты костей заполняют металлическими гвоздями, а глазницы протезируют гипсом. Кожные разрезы тщательно ушивают, чтобы через них не просачивалась кровь или содержимое желудочно-кишечного тракта.

В заключение следует отметить, что объем работы нашей лаборатории по заготовке тканей с каждым годом возрастает. Наряду с этим ежегодно увеличивается и количество тканей, выдаваемых лабораторией для нужд лечебных учреждений. Все это является свидетельством того, что за последние годы в восстановительной хирургии консервированные ткани находят более широкое применение и что усилия специалистов по заготовке и хранению трупных тканей вполне себя оправдывают.