Об изменениях в печени и желчном пузыре в случаях смерти от утопления

При исследовании трупов, извлеченных из воды, перед судебномедицинским экспертом, наряду с другими вопросами, ставится основной вопрос — определить, имело ли место в данном, случае утопление, или же в воду попало уже мертвое тело.

В ряде случаев установление факта смерти от утопления является затруднительным, а иногда и невозможным, особенно при далеко зашедших гнилостных процессах.

В связи с этим каждый новый признак, который может быть использован для диагностики смерти от утопления, заслуживает большого внимания.

В 1949 г. А. В. Русаков опубликовал работу: «Серозный отек печени по материалам судебномедицинской практики». В этой работе он указывает, что отек желчного пузыря встречается нередко в практике судебномедицинского эксперта и может служить диагностическим признаком при установлении факта смерти от утопления даже на трупах с далеко зашедшими гнилостными процессами.

По мнению А. В. Русакова отек желчного пузыря происходит в результате отека печеночной паренхимы и обусловливается выходом «жидкой составной части крови в перикапиллярные пространства Диссе, а оттуда через перипортальную ткань в лимфатические желчнопузырные пути, стоящие, как известно, в непосредственной связи с лимфатическими, путями самой печени».

Отек печени и стенки желчного пузыря, по мнению автора, нередко распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку и даже пилорический отдел желудка. Подобного рода состояние печени и желчного пузыря обусловливает и наличие свободной жидкости в брюшной полости, нередко встречающееся, при вскрытии трупов лиц, погибших от утопления. Из 39 трупов лиц, погибших от утопления, автор в 32 из них находил значительный отек стенки желчного пузыря.

При микроскопическом исследовании,, как правило, он обнаруживал расширение пространств Диссе и белковые массы в них. Иногда отечную жидкость он находил в щелях и лимфатических сосудах перипортальной ткани. Эта жидкость, по его мнению, сильно раздвигает пучки соединительной ткани и переполняет лимфатические сосуды.

Наличие подобного рода жидкости доказывает прижизненное проникание ее в лимфатические сосуды.

Из вышеизложенного, по мнению автора, «с несомненностью вытекает, что у утопленников скопление жидкости в стенках желчного пузыря и в гепато-дуоденальной связке возникает вследствие работы сердца, способного протолкнуть жидкость из венозных сосудов печени по длинному и сложному пути лимфатического тока».

Необходимо отметить, что автор не наблюдал подобного рода состояние печени и желчного пузыря при других видах смерти, за исключением случаев электротравмы, когда при судебномедицинском исследовании трупов (1947) он обнаружил отек желчного пузыря в 8 случаях из 10.

Микроскопически у пораженных электротоком наблюдается в ткани печени и стенке желчного пузыря такая же картина, как и у утопленников, что указывает на сходство происхождения отека при обоих видах смерти. Однако механизм образования отека,, т. е. проталкивания жидкости из кровяного русла в лимфатические пространства, не может быть одинаковым, так как гемодинамические факторы при обоих видах смерти слишком различны.

При утоплении происходит блокада бронхов и легочных альвеол водой и аспирированным в избытке воздухом. Подобного рода перерастяжение легочной ткани ведет, как и всякая острая эмфизема, к резкому сдавлению капиллярной сети. Такое сжатие кровеносных капилляров не может не сказаться на работе сердца, особенно правой поло-вины его, в связи с чем происходит застой крови в полых венах и переполнение печеночной ткани кровью. На усиленное переполнение кровью печеночной капиллярной сети и кровоизлияния в печеночную паренхиму, как на одно из характерных явлений при смерти от утопления, указывает. и Э. Мартен.

Образование отека печени и желчного пузыря при элекротрав- мах, по мнению А. В. Русакова, происходит благодаря непосредственному действию тока на мышцу сердца. После прекращения сердечной деятельности в сосудистой системе возникает достаточное давление для проталкивания жидкости из крови в пространства Диссе печени и лимфатические сосуды желчного пузыря, Такое давление возникает вследствие спазматического сокращенния всей сосудистой системы вплоть до капилляров, нервные и мышечные аппараты которых под действием электрического тока приходят в состояние резкого возбуждения.

Примерно такого же мнения в отношении механизма образования отека печени и желчного пузыря и М. С. Брумштейн, который тщательно изучил гистологические изменения в органах людей, погибших от электрического тока, обнаруживая при этом явления серозного отека не только в печени, но и во многих других органах, в частности, в головном мозгу и мышце сердца.

Кроме того, М. С. Брумштейн указывает, что при действии электрического тока на организм отмечаются значительные изменения в аргирофильном веществе органов и стенок сосудов.

Указания на наличие отека ткани печени и на изменение аргирофильного вещества в случаях смерти от утопления мы находим (у Ф. И. Шкаравского, который, с нашей точки зрения, более правильно подходит к вопросу о механизме отека ткани печени.

Он отмечает, что «возникновение отеков в значительной мере зависит от состояния коллоидных мембран и связано с изменением их гидрофильности...», что «в основе: всех сложных процессов, обуславливающих развитие отеков в легких и печени при утоплении, лежит нарушение свойств так называемого гепато-паренхиматозного барьера», т. е. нарушение проницаемости тканей, в частности, сосудистых. стенок.

Надо полагать, что фактором, вызывающим такие изменения в организме в случаях смерти от утопления является кислородное голодание всего организма в целом и, главным образом, центральной нервной системы, особенно же ее молодых в филогенетическом смысле уровней — клеток коры больших полушарий.

Проводя настоящую работу, мы поставили перед собой задачу, проверить на практическом материале Харьковского судебномедицинского морга указания А. В. Русакова и других авторов, а также установить, насколько часто макроскопически и микроскопически наблюдаются изменения в печени и желчном пузыре при смерти от утопления с тем, чтобы разрешить вопрос о возможности использования данного явления в качестве признака смерти от утопления.

Для этой цели нами было проведено исследование 72 трупов лиц, умерших от различных причин, и около 700 микропрепаратов, относящихся к этим случаям. Пол и возраст трупов и развитие поздних трупных явлений в собранном материале были самыми различными.

Так, было подвергнуто исследованию 39 трупов лиц, умерших от утопления, из них мужчин 32, женщин 7, в возрасте от 2 до 72 лет. В начальной стадии гнилостных процессов, т. е. с наличием гнилостных пятен — 12, с наличием пятен и венозной сети — 3 и с далеко зашедшими гнилостными процессами т. е. гнилостнораздутые — 5. Остальные 19 трупов были без видимых гнилостных процессов.

13 трупов лиц, умерших от отравления угарным газом, из них мужчин 5, женщин 8, в возрасте от 2 До 59 лет. Гнилостные пятна имелись у 7, пятна и венозная сеть у 2, остальные 4 трупа без видимых гнилостных процессов.

11 трупов лиц, умерших от действия электрического тока на организм, из них мужчин 10, женщин — 1, в возрасте от 4 до 76 лет. Гнилостные пятна были обнаружены у 3, пятна и венозная сеть у 1, без видимых гнилостных процессов 7 трупов.

В 3 случаях были исследованы трупы лиц, умерших от механического задушения, и в 6 —от травмы тела, из них —мужчин — 8, женщин — 1, в возрасте от 14 до 63 лет. Все они были без видимых Гнилостных процессов.

При судебномедицинском исследовании всех -72 трупов внешний вид печени был без особых изменений, объем и, особенно, вес ее иногда незначительно превышали средний вес нормального органа. На разрезе ткань печени имела резко выраженный застой, за исключением трупов лиц, умерших от травмы тела.

Состояние стенки, желчного пузыря в основном было почти обычным. Однако при тщательном осмотре можно было отметить в некоторых случаях слабо или умеренно выраженную отечность и лишь в отдельных случаях резкую отечностью В случаях смерти от утопления из 39 трупов у 4 отек стенки желчного пузыря был слабо выражен, умеренно выражен у 25, резко выражен в одном случае, отсутствовал у 4 и не указано в актах в 5 случаях.

В случаях смерти от отравления угарным газом (13) отек стенки желчного пузыря был умеренно выражен у 7 трупов, отсутствовал у 3 и не указано в актах в 3 случаях.

При смерти от действия электрического тока на организм (11), отек был умеренно выражен в 6 случаях, отсутствовал в 3, не указано в актах в 2 случаях.

Из 3 трупов лиц, умерших от механической асфиксии, умеренный отек стенки желчного пузыря был обнаружен в одном случае. При смерти от травмы тела (6) отека обнаружено не было.

Для микроскопического исследования кусочки ткани печени и стенки желчного пузыря нами вырезались из разных участков, толщина их была от 0,5 до 1 см.

Фиксация производилась в большинстве случаев в 10% растворе формалина, в 21 случае кусочки фиксировались в смеси Дюбоск-Бразиль-Буэна, так как А. В. Русаков указывает, что данная смесь лучше сохраняет строение ткани.

Срезы делались толщиною в 7 микронов, окраска проводилась гематоксилин-эозином и по ван-Гизон. Фотографирование производилось при увеличении в 400 раз.

При изучении микроскопической структуры ткани печени и стенки желчного пузыря в случаях смерти от утопление, как правило, независимо от пола и возраста, наличия или отсутствия гнилостных процессов, а также от фиксирующей жидкости, усматривалось следующее; капсула печени не изменена. Междольковая соединительная ткань кое-где с явлениями отека. Центральные вены и капилляры несколько расширены. Значительно расширены пространства Диссе (периваскулярный отек). Купферовские (звездчатые) клетки хорошо выражены. Ядра печеночных клеток четко окрашены. Протоплазма их мелкозернистая. Кое-где, преимущественно по периферии долек, встречалась мелкая вакуолизация ее. Стенка желчного пузыря аутолизирована.

В отдельных случаях при микроскопическом исследовании наблюдалась значительная лимфоидная инфильтрация в междольковой соединительной ткани, гемолизированная кровь в расширенных центральных венах и капиллярах; декомплексация печеночных балок, слабое окрашивание печеночных клеток.

В соединительно-тканной клетчатке, по ходу сосудов и в междольковой соединительной ткани усматривались явления разволокнения и отека;, мелкая зернистость протоплазмы печеночных клеток, иногда расширенные и переполненные кровью сосуды в фиброзном слое и участки кровоизлияний в толщу слизистой Желчного пузыря.

При смерти от отравления угарным .газом и действия электрического тока на организм-, микроскопическая картина печени и стенки желчного пузыря была подобна той, которая наблюдалась нами в случаях смерти от утопления и описана выше.

При изучении всех остальных микропрепаратов, за исключеннием случаев смерти от травмы тела, где структура печеночной ткани и стенки желчного пузыря приближались к норме, наблюдалась; микроскопическая картина, более или менее сходная с приведенной выше.

Таким образом, изучение микроскопической структуры печени показало, что видимых изменений в морфологическом строении паренхимы ее, связанных с причиной смерти, не наблюдалось.

Однако необходимо отметить, что во всех случаях, за исключением случаев смерти от травмы тела, как правило, отмечались те или другие изменения со стороны сосудистой и, лимфатической систем печени. Почти всегда имел место отек периваскулярных пространств (расширение пространств Диссе), выраженный в той или иной степени, нарушающий в отдельных случаях архитектонику печеночных клеток, а также отмечалось наличие кровоизлияний, располагающихся под капсулой в ткани печени, а иногда в толще .слизистой желчного пузыря.

Центральные вены долек и капилляры в большинстве случаев расширены, иногда заполнены гемолизированной кровью. В междольковой соединительной ткани изредка обнаруживались отек и лимфоидные скопления.

Все слои стенки желчного пузыря, в основном, в состоянии аутолиза, выраженного в большей или меньшей степени. В фиброзном слое в отдельных случаях сосуды были расширны и переполнены кровью, в толще слизистой иногда наблюдались участки кровоизлияний.

В целом микроскопическая картина печени во всех случаях, за исключением смерти от травмы тела, как мы убедились, была неравномерной и довольно пестрой. Эта пестрота, надо полагать, зависит от комплекса сложных явлений, происходящих в организме, главным образом, в результате резких нарушений нормаль- ного течения физиологических процессов центральной нервной системы.

Указанные комплексные процессы являются главными в механизме образования серозного отека ткани печени й стенки желчного пузыря, а может быть и в ряде других органов. Надо полагать, что основным в этом процессе является изменение коллоидного состояния основного аргирофильного вещества, ведущее к нарушению проницаемости тканей.

Явления серозного отека печени и желчного пузыря, как мы убедились на нашем практическом материале, наблюдаются не только при смерти от утопления, но и при других видах смерти, в связи с чем считать такое состояние характерным для смерти от утопления не представляется возможным, тем более на трупах с далеко зашедшими гнилостными процессами.

Необходимо отметить, что все слои стенки желчного пузыря в ближайшее время после смерти быстро подвергаются гниению, что, по-видимому, зависит от большого количества микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте.

Наши наблюдения показали, что для фиксации можно, пользоваться 10% раствором формалина, при частой смене его и неоднократном взбалтывании в течение одних-двух суток. Структура тканей при подобного рода фиксации не изменяется. Каких-либо особых преимуществ пользования для фиксации смесью Дюбоск-Бразиль-Буэна мы не отмечали.

На основании проведенных исследований мы считаем возможным сделать следующие выводы:

1. Отек стенки желчного пузыря (макроскопически видимый) представляет собой частое явление не только у трупов лиц, умерших от утопления, но и при других видах смерти.
2. Отек печени и желчного пузыря весьма частое явление и может служить в случаях смерти от утопления лишь вспомогательным признаком при наличии комплекса других, но не является патогномоничным.
3. Механизм образования подобного рода отеков, повидимому, связан с весьма сложными процессами в организме, зависящими от причин внешнего и внутреннего порядка и ведущими к нарушению нормальных физиологических процессов, что приводит к изменению коллоидного состояния основного аргирофильного вещества с последующим нарушением тканевой проницаемости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брумштейн М. С. — Патологическая анатомия электротравмы. Арх. патол. № 5, 1947.г. Раздел хроники.
2. Мартен Э-—Очерки по вопросу о смерти от утопления. Реф, Вести, общ. гиг., суд. и практ. мед, 1909, т. 64, стр. 1157.
3. Русаков А. В. — Серозный отек печени по материалам судебно-медицинской практики. Арх, патол., т. XI, вып. I, 1949, стр. 55.
4. Шкаравский Ф. И.— Изменения основного аргирофильного вещества в легких и печени при утоплении. Гипоксия. Труды конференции по проблеме кислородной недостаточности организма. 1949, стр. 288.
5. Шкаравский Ф. И. — Изменения в легких и печени при смерти от утопления. Автореф. канд. дисс. Киев, 1952.