Диагностика острого инфаркта миокарда с применением эндоскопической техники

Эндоскопическая диагностика и операции – современные малоинвазивные методы лечения заболеваний, бурно развивающиеся в последние десятилетия по всем миру во всех областях медицины [1]. Эндоскопическая диагностика в танатологии, на наш взгляд, в недалеком будущем также может стать новым перспективным методом диагностики и исследования умерших в повседневной практике судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии. Современная малоинвазивная диагностика может выступить альтернативной методикой для имеющихся в настоящее время стандартных методик с широким рассечением тканей и открытием полостей, извлечением внутренних органов (методики Вирхова, Абрикосова, Шора). Это способ диагностики/исследования, когда радикальные вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия [2, 3]. Особенно после того, как появилась возможность выполнять эндоскопические вмешательства под контролем видеомонитора, а развитие видеотехнологий позволяет архивировать информацию, подобные исследования ведут к доказательности и объективности предлагаемого нами альтернативного исследования.

Вашему вниманию хотим представить экспериментальное наблюдение эндоскопической диагностики острого трансмурального инфаркта миокарда на трупе мужчины 47 лет. В сентябре 2011 г. в отделение СМЭ был доставлен труп гр-на Р., смерть которого наступила дома у родственников. Из направления на судебно-медицинское исследование, выданного оперативным участковым инспектором отдела полиции, известно, что «…в 21.20 гр-ну Р. 47 лет стало плохо, появились ноющие тупые боли за грудиной, отдающие в левую руку, после чего он потерял сознание, упал и ударился головой о пол. Приехавшие на место врачи СМП констатировали смерть больного».

Из предоставленных материалов проверки по факту смерти стало известно, что в январе 2011 г. Р. перенес обширный инфаркт миокарда, по поводу которого лечился на родине. В настоящее время находился в гостях, одновременно решался вопрос о госпитализации в центр сердечно-сосудистой хирургии для проведения аортокоронарного шунтирования по выделенной квоте. С собой только выписка из стационара и заключение комиссии по выделению квоты на лечение. «Выписка из стационара от 02.11 г. Диагноз: Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка...»

Труп был направлен в отделение судебно-медицинской экспертизы для установления причины смерти, наличия телесных повреждений и состояния алкогольного опьянения. Для экспериментальной работы была использована следующая видеоэндоскопическая техника: 1. Видеосистема Controller Camera Microdigital 2 s/n 703-D2P-1374. 2. Видеокамера MV-9695 s/n 0291. 3. Осветитель Circon MV-9083 s/n 704-OLS2321. 4. Монитор SONY с шириной экрана 17 дюймов. 5 Лапароскоп STORS 10 mm – прямонаправленный, 0 гр, длиной 30 см. 6. Инструменты: Троакар 11 mm Тian Song со стилетом; щипцы лапароскопические для биопсии; ножницы лапароскопические. Вся видеосистема была собрана в единую эндоскопическую стойку. Для записи информации дополнительно использовался персональный компьютер с ТV тюнером и специальной программой, который позволял также наблюдать за проведением исследования. Трупу придано стандартное положение на секционном столе для эндоскопии полостей с приподнятой верхней частью грудной клетки (подголовник под лопатками). Пальпированы мягкие ткани грудной клетки на отсутствие крепитации газа под кожей. Доступом в околопупочной области слева и на 4 см выше сделан надрез кожи скальпелем, в брюшную полость плавно введен стилет с троакаром. После извлечения стилета в гильзу троакара введен эндоскоп. Одновременно через стандартный разъем при помощи инсуффлятора (нагнетатель воздуха) произведено нагнетание в брюшную полость около 3–4 литров воздуха, при этом передняя брюшная стенка куполообразно вздулась и напряглась. Осмотрена брюшная полость: в правом и левом поддиафрагмальном пространстве свободная жидкость с капиллярным натяжением, диафрагма и подреберья блестящие, с видимыми белесоватыми участками, брюшина тонкая и прозрачная, кровоизлияний на ней нет. Серповидная и круглая связки печени тонкие, белесоватые, кровоизлияний нет. Правая и левая доли печени хорошо видны, красно-коричневого цвета, с напряженным и несколько бугристым рельефом при увеличении. Под передним краем печени начальная часть дна желчного пузыря и клетчатка, далее изображение неконтрастное. Справа и слева осмотрены латеральные каналы брюшной полости, брюшина на всем протяжении блестящая, сосуды, просвечиваются с полнокровными и растянутыми стенками. Видна передняя стенка желудка, белесовато-серая, умеренно вздута. На прилегающей жировой ткани малого сальника и на большом сальнике кровоизлияний нет. Подвздошная кишка вздута, блестящая , далее визуализируются петли тонкого кишечника; при внедрении эндоскопа к корню бр ыжейки – только желтая жировая ткань без примеси крови. Подголовник по дведен под область таза, после чего была осмотрена полость малого таза – умеренно вздутая сигмовидная кишка, видна ненапряженная стенка мочевого пузыря. В углублении малого таза под мочевым пузырем и в прямокишечном углублении светлая, практически прозрачная физиологическая жидкость с к апиллярным обволакиванием. Селезенку обнаружить удалось при укладке тр упа в положение на правый бок, подголовник в правое подреберье: повер хность ее слабо бугристая, под капсулой кровоизлияний нет. Таким образом, при эндоскопическом исследовании органов брюшной полости следов крови, воспалительных жидкостей, кровоизлияний, повреждений, доступных осмотру органов, не выявлено.

Положение трупа прежнее – проведен торакоцентез: справа и слева в 3-х межреберьях по передним подмышечным линиям. После перфорации стилетом с троакаром стилет извлечен резким движением, снаружи на закрывшийся клапан троакара налито 2–3 мл воды, клапан опущен – выделения пузырей газа сквозь воду не происходило (проба на пневмоторакс отрицательная). При введении эндоскопа – окуляр упирается в легочную ткань, которая мешает обзору; это указывает на то, что легкое выполняет плевральную полость. Через троакар производилось нагнетание воздуха в правую, затем в левую плевральную полость, в результате чего на экране монитора видна картина придавливания легких воздухом до появления достаточного обзора. В верхней части левой плевральной полости видны тонкие прозрачные спайки между легочной и пристеночной плеврой, в остальных отделах вся плевра тонкая и прозрачная, без наложений воспалительных пленок, имеются немногочисленные мелкие кровоизлияния в виде пятен (пятна Тардье), все ребра при осмотре изнутри целы, кровоизлияний в мышцах межреберий нет. Из левой и правой плевральных полостей видна тонкостенная сердечная сорочка, которая растянута, сквозь напряженную стенку видна темная кровь. При помощи дополнительного порта в 5-м межреберье слева и введенного сквозь него инструмента (ножницы) сначала перфорирована, а затем рассечена стенка сердечной сорочки по левому боковому краю: из полости сорочки сразу же начала поступать жидкая кровь в большом количестве, и свертки крови закрывают экран эндоскопа. После корректировки изображения между стенкой сердечной сорочки и эпикардом видно кровоизлияние и частично край разрыва сердечной мышцы с грязно-красными кровоизлияниями, этот разрыв проецируется на переднюю стенку левого желудочка сердца. Из данного участка под видеоконтролем при помощи ножниц отсечен, а затем щипцами для биопсии произведен забор материала на гистологическое исследование.

Таким образом, при помощи эндоскопической техники был диагностирован острый инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка с размягчением стенки сердца, ее разрывом и истечение крови в полость сердечной сорочки. Смерть наступила от острого трансмурального инфаркта с разрывом сердечной стенки, тампонадой сорочки кровью. Далее при проведенном полном судебно-медицинском исследовании трупа с широким раскрытием полости груди и живота, полным извлечением органов диагноз был подтвержден полностью. Материал направлен для гистологического исследования. Результат гистологического исследования: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз.

Представленное экспериментальное исследование показывает возможности видеоэндоскопической техники, которые при необходимости могут быть применимы для диагностики отдельных патологических состояний в танатологической практике.

В результате избирательности и ограниченности исследования огромное значение перед проведением эндоскопической диагностики имеет предварительное изучение катамнеза (подробных обстоятельств наступления смерти) и изучения подлинных медицинских документов – амбулаторные карты, выписки из стационаров и т.д. Видеоэндоскопическое исследование позволяет исключить при проведении осмотра грудной и брюшной полости грубые травматические изменения – переломы ребер, разрывы внутренних органов, скопления крови и кровоизлияния в полостях и т.д. При условии дальнейшей разработки и научном обосновании методик исследования сердечно-сосудистой и других систем возможности эндоскопических исследований в танатологии могут быть значительно расширены. Важным является то, что до минимума снижается опасность производственного травматизма при механических манипуляциях по извлечению органного комплекса, а также прямого контакта медицинского персонала с обширно раскрытыми полостями и излившимися жидкостями в случаях инфицирования. Все жидкости из трупа, в том числе и инфицированные, после исследования остаются внутри полости, не попадают в окружающую среду. Диагностика и исследования, проведенные при помощи эндоскопической техники, позволяют избежать обширных послойных рассечений, нарушения анатомо-топографического взаиморасположения органов, одновременно сопровождаются выраженным косметическим эффектом на трупе.

Список литературы:

1. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 9–32.
2. Endoscopic autopsy / R, Avrahami, S. Watmberg, E. Daniels-Philips et al. // Am J Forensic Med Pathol. – 1995. – № 16. – P. 147–150.
3. Multimodality minimally invasive utopsy– a feasible and accurate approach to post-mortem examination / J. K. M. Fan, D. K. H. Tong, J. T. C. Poon et al. // Forensic Sci Int. – 2010. – № 195. – P. 93–98.