Криптококковый сепсис

Криптококкоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевидным грибами Cryptoccocus neoformans, характеризуется повреждением ЦНС, легких, кожи, слизистых оболочек. Грибы рода Cryptoccocus постоянно обнаруживаются во внешней среде. Эти грибы выделены из молока, масла, различных овощей и фруктов, воздуха помещений. Источником инфицирования людей является помет голубей и обильно загрязненная пометом почва. Заражение происходит аэрогенно путем вдыхания мелких дрожжевидных клеток с частицами пыли. Группам риска являются лица с различными иммунодефицитными состояниями [1].

В доступных нам литературных источниках генерализованные формы грибковых поражений организма встречаются крайне редко. Причинами распространения грибка по организму являются: снижение иммунитета, гиповитаминозы, бесконтрольный прием антибиотиков, лечение кортикостероидами, цитостатиками, длительная гормональная терапия [2].

Входными воротами инфекции является дыхательный тракт. Аэрозоль, содержащий возбудитель (пыль, отделяемое со слизистых больного или носителя), попав в респираторный тракт, приводит к формированию в легких первичного очага, который у лиц со сниженным иммунитетом является источником дальней гематогенной диссеминации в органы и ткани [1].

Дрожжевая форма С. Neoformans имеет сферическую, округлую или овальную форму, средний размер клеток от 8 до 40 мкм, причем у одного и того же пациента могут выделяться как мелкие, так и крупные разновидности. Толстая стенка гриба окружена светопреломляющей мукополисахаридной капсулой, размеры которой варьируют от практически неопределяемой до толщины, равной двум диаметрам самой грибковой клетки [4].

Хотя возбудитель криптококкоза обладает способностью поражать все ткани организма, но в основном размножение происходит в ЦНС. При криптококкозе ЦНС процесс охватывает менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство, периваскулярные участки, что характерно для менингоэнцефалита. Отличительной чертой криптококкового менингоэнцефалита является характерная картина ликвора: он слабомутный или кремового цвета и не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. В результате всех этих изменений нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии [5].

Криптококкоз легких у больных с ВИЧ протекает со снижением массы тела, лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты, появлением болей в грудной клетке, обусловленных вовлечением плевры [2].

В случае диссеминированного криптококкоза легких развивается острая интерстициальная пневмония со скоплением криптококков в альвеолярном интерстиции.

Довольно часто у пациентов с ВИЧ поражаются почки, причем процесс может протекает как бессимптомно, так и по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек [4, 5].

В нашей практике наблюдалось два случая криптококкового сепсиса, имевших место в ноябре 2011 года.

В первом случае гражданка Б., 37 лет, была доставлена в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. В ходе наружного исследования трупа отмечалась кахексия. Вну тренним исследованием трупа выявлены следующие особенности: скопление мутной белесоватого цвета жидкости под мягкой мозговой оболочкой; по лнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки, признаки отека головного мозга в виде сглаженности извилин и уплощени я борозд головного мозга; эмфизема верхних отделов легких, уплотнение ткани легких, тусклость легочной плевры и наложение на ней пленок грязно-вишневого и светлокоричневого цвета, наличие в просвете трахеи и бронхов гноя зеленов атого цвета; дряблость сердца, тусклый, «глинистый» цвет сердечной мышцы, н еравномерность кровенаполнения миокарда; признаки жирового гепатоза в виде желто-коричневого цвета ткани печени, стертости характерного рису нка строения печеночных долек. Кровь на ВИЧ-исследование не направлялась ввиду ее гемолиза.

Гистологическое исследование. Головной мозг – мягкие мозговые оболочки коры утолщены за счет отека, с диффузным скоплением грибковых элементов, среди которых видны немногочисленные макрофаги, лимфоциты. В ткани мозга периваскулярно определяются группы дрожжеподобных клеток. Отек мозговой ткани (фото 1).

Фото 1. Отек, обсеменение мягкой мозговой оболочки криптококками

Легкое – полнокровие сосудов легочной паренхимы. Межальвеолярные перегородки утолщены, за счет отека неравномерно очагово инфильтрированы макрофагами, гистиоцитами, в части из них определяются скопления грибковых элементов. Очаговая альвеолярная эмфизема, в просветах альвеол большое скопление грибковых элементов разной степени зрелости, отдельные клетки с картиной почкования с наличием капсулы, очаговый интраальвеолярный отек (фото 2).

Фото 2. Межальвеолярные перегородки утолщены, в перегородках и просветах альвеол скопления грибковых элементов

Сердце – в ткани миокарда белковая дистрофия кардиомиоцитов с очажками миолиза, фрагментация, участки волнообразной деформации мышечных волокон, очаговая гипертрофия миоцитов. Неравномерное кровенаполнение сосудистого русла, интерстициальный отек.

Почка – в просветах капиллярных петель клубочков грибковые эл ементы единичные и в виде скоплений. В корковом слое на отдельных участках конгломераты грибковых элементов разной степени зрелости, деструкция ткани почки на данных участках. Зернистая дистрофия, очаговый некроз канальцевого эпителия, в просветах канальцев зерни стые цилиндры, элементы гриба.

Печень – сосуды неравномерного кровенаполнения. Гепатоциты с признаками зернистой, жировой дистрофии, группы гепатоцитов разрушены, на их месте грибки разной степени зрелости, перифокально мелкоочаговые скопления лимфоцитов, макрофаги, единичные полинуклеары (фото 3).

Фото 3. В ткани печени очаги повреждения с многочисленными скоплениями криптококков

Во втором случае гражданин Н., 40 лет, также был доставлен в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. При наружном исследовании трупа, как и в первом случае, имело место значительное снижение массы тела. В ходе внутреннего исследования отмечается отек оболочек и вещества головного мозга; тусклость легочной плевры, уплотнение ткани легкого, наличие в просвете трахеи и бронхов бурой пенистой жидкости с примесью гноевидного содержимого беловатого цвета, ткань легких на разрезах пестрая, с очагами от грязно-серого до серо-розового и серокрасного цвета, местами сливающимися между собой, между данными очагами находится отечная легочная ткань; дряблость сердца, тусклый, «глинистый» цвет сердечной мышцы, неравномерность кровенаполнения миокарда; в корковом веществе почек сероватые полосовидные вкрапления. Кровь на ВИЧ не исследована ввиду ее гемолиза.

При гистологическом исследовании: сердце – полнокровие сосудов венозного типа, артерии умеренного и слабого кровенаполнения, с утолщенными стенками за счет склероза. Периваскулярно и в строме тонкие соединительнотканные прослойки со следами круглоклеточной инфильтрации. Кардиомиоциты в состоянии отека-набухания на фоне умеренной гипертрофии волокон, неравномерно окрашены, с очагами эозинофилии, местами фрагментированы. Эндокард и прилежащие отделы миокарда представлены фиброзной тканью. В лѐгких – на большей площади срезов выраженная картина острой гнойно-фибринозной пневмонии. В просветах сосудов агрегация эритроцитов, встречаются смешанные тромбы. Альвеолы заполнены лейкоцитарными инфильтратами из распадающихся полинуклеаров с примесью лизированных эритроцитов, нитей фибрина, на фоне острого полн окровия сосудов всех уровней. Бронхи обтурированы слепками из распадающихся лейкоцитов. Плевра значительно утолщена за счет отека, фибринозно-гнойного воспаления с очаговыми скоплениями дрожжеподобных клеток, криптококков, обилием макрофагов. Печень – капсула неравномерно утолщена, печеночные балки дискомплексованны, с нарушением балочнорадиарного строения ткани. Гепатоциты полиморфны, в состоянии смешанной дистрофии, содержат крупные вакуоли. Отмечается выраженное утолщение – фиброз портальных трактов с полиморфноклеточной инфильтрацией, выходящей за пределы пограничных пластин во внутридольковую строму. Выражено острое венозно-капиллярное полнокровие. Отмечается формирование ложных долек. В почках – полнокровие сосудов мозгового, коркового слоя, клубочков. В просветах большого количества сосудо в, в том числе и капиллярных петель клубочков, единичные криптококки и их скопления. В корковом слое на отдельных участках конгломераты крипт ококков различной степени зрелости, с наличием инкапсулированных форм, а также макрофагов, в цитоплазме которых находятся криптококки, деструкция ткани почки на данных участках. Белковая зернистая, гидропич еская дистрофия эпителия извитых канальцев, некробиоз – некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток, в просветах канальцев – белковые массы, зернистые цилиндры, эритроциты.

Фото 4. В просветах капилляров клубочков криптококки

Головной мозг – мягкая мозговая оболочка с признаками коллагенизации стромы. Пиальные сосуды неравномерного и слабого кровенаполнения. В большинстве сосудов определяются белые тромбы, состоящие преимущественно из фибрина, тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов. В толще ММО на фоне еѐ отѐка, полиморфноклеточной инфильтрации большое количество диффузно расположенных грибковых элементов. Скопления криптококков (преимущественно бескапсульных форм и форм со слабо выраженной желатиновой капсулой) в цитоплазме макрофагов. В мозговой ткани нейроциты в состоянии дистрофии, отмечаются явления нейронофагии со стороны микроглии. Сосуды умеренного кровенаполнения с утолщенными стенками, с умеренно выраженными склеротическими изменениями. Периваскулярно – очаги энцефалолизиса, круглоклеточная инфильтрация.

Таким образом, на основании гистологического исследования установлен и обоснован окончательный диагноз: грибковой сепсис. Ввиду редкости этой патологии, трудности ее макроскопической диагностики изученные нами случаи представляют интерес как для врачей судебно-медицинских экспертов, так и для патологов-анатомов.

Список литературы:

1. Бикмухаметов, Д. А. Антиретровирусная терапия: вопросы приверженности лечению / Д. А. Бикмухаметов, В. А. Анохин, Г. Р. Хасанова, О. А. Назарова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 2.
2. Змушко, Е. И. ВИЧ-инфекция: рук. для врачей / Е. И. Змушко, Е. С. Белозеров. – СПб.: Питер, 2000. – 320 с.
3. Покровский, В. В. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, В. В. Беляева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.
4. Хмельницкий, О. К. Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании / О. К. Хмельницкий. – Л., 1984. – 60 с.
5. Хмельницкий, О. К. Патоморфология микозов человека / О. К. Хмельницкий, Н. М. Хмельницкая. – СПб.: МАПО, 2005. – 432 с.