Признаки хирургического вмешательства на ране

В связи с повсеместным бытовым распространением колюще-режущих орудий экспертиза колото-резаных повреждений на современном этапе остается одной из актуальных проблем судебной медицины. Колото-резаные ранения составляют значительный, от 35 до 50 %, объем медико-криминалистических исследований и до 70 % судебно-медицинского исследования всей острой травмы. В настоящее время хорошо освещены и изучены морфологические свойства колото-резаных повреждений, возможности судебно-медицинского определения конкретного экземпляра колюще-режущего орудия по повреждениям кожного покрова, костной и хрящевой ткани. В подавляющем большинстве идентификационному исследованию подвергаются раны кожного покрова в случаях наступления смерти в короткий промежуток времени на месте происшествия. То есть объектом исследования является повреждение, в котором отобразились только признаки травмирующего орудия. Однако не всегда смерть наступает на месте происшествия, и потерпевшего удается доставить в лечебное учреждение, где проводятся мероприятия, направленные на спасение жизни, а с повреждениями производятся медицинские манипуляции. В некоторых случаях лечебные мероприятия безуспешны, и труп подвергается судебномедицинской экспертизе, при которой производится изъятие объектов для идентификационного исследования.

Судебно-медицинские эксперты и сотрудники правоохранительных органов зачастую не считают необходимым указывать время получения повреждения и предшествующих медицинских манипуляциях с раной. Между тем врачебное вмешательство в повреждение приводит к изменению его морфологической картины. Эксперт медико-криминалистического отделения, исследуя такое повреждение, отмечает все признаки раны, в том числе и те, которые образовались не в результате контакта со следообразующим объектом. Интерпретация обнаруженных признаков, в свою очередь, приводит к диагностическим ошибкам в части установления характеристик следообразующего объекта.

Объем и характер медицинских манипуляций с раной может быть различным и зависит от многих факторов. При непроникающем характере повреждения, в случаях скудного кровотечения из раны и отсутствия ее загрязнения, а также малом сроке, прошедшем после получения повреждения (до 2-х часов), поверхность кожного покрова обрабатывается антисептическим раствором и ушивается. При проникающем характере повреждения, в случае локализации и ориентировки раны в проекции предполагаемого операционного разреза, последний проходит через рану, и в этом случае установить точную локализацию, ориентировку, метрические параметры раны проблематично. Если повреждение находится в стороне от операционного разреза, то оно, как правило, ушивается узловыми швами. В зависимости от локализации раны узловые швы могут располагаться на различном удалении друг от друга. Так, в областях с тонким и подвижным кожным покровом – около 0,5 см, а в местах с толстой кожей и выраженной подкожной клетчаткой – до 1,5–2,0 см.

Рис. 1. Рана, подвергшаяся ушиванию. Состояние после фиксации в растворе Ратневского № 1. Разметка элементов (справа), где пунктиром обозначены колотые раны от воздействия иглы; фигурная скобка – вдавления от нитей швов; стрелками – лоскуты отторгнутого эпидермиса; ломаные линии – угловидная и полукруглая выемки на крае. Увеличение ×10

При исследовании раны, подвергшейся ушиванию (рис. 1), обнаруживаются:

• Ø Колотые раны трехлучевой формы, общим размером (в зависимости от номера иглы) от 0,03 до 0,1 см. Располагаются попарно на удалении 0,5–1,0 см от краев раны. Формирование ран трехлучевой формы обусловлено воздействием режущих хирургических игл, имеющих в поперечном сечении трехгранную форму с выраженными заточенными ребрами.
• Ø Бороздки (углубления, линейные вдавления), идущие от края повреждения к ранам от вкола иглы, ориентированные перпендикулярно оси раны. Выраженность бороздок на протяжении, как правило, не одинакова, что обусловлено формированием кожного вала от натяжения шовной петли при сближении краев раны. В центре кожного вала располагается собственно рана. Поперек вала формируются борозды от сдавления кожи нитью. Причем борозды сохраняются после снятия швов, расправления и растяжения краев, в том числе они обнаруживаются и на фиксированных препаратах.
• Ø Отторжение эпидермиса по краям повреждения, не обнаруживаемое при исследовании нативного препарата. После фиксации в растворе Ратневского отслоенный эпидермис имеет вид свободных лоскутов и пластин. Отторжение эпидермиса, по всей видимости, обусловлено сочетанием нескольких факторов: воспалительной реакцией кожного покрова на повреждение, перерастяжением кожи вследствие формирования воронкообразного углубления при погружении клинка, воздействием антисептических растворов при обработке кожного покрова вокруг раны, нарушением кровоснабжения в кожном вале и т.д. При нахождении швов на ране сроком более сутоксобственно в углублениях, а также на их краях наблюдается отслойка эпидермиса. В ее образовании, помимо перечисленных факторов, значительная роль принадлежит непосредственной травме кожи как от динамического воздействия нити при ее затягивании (т.н. прорезывание), так и от длительного статического давления затянутой нити. После фиксации препарата в растворе Ратневского результат указанного действия нити может восприниматься как надрыв или микроразрыв края. Как следствие такого воздействия, после заживления раны остаются «шовные рубцы».
• Ø Вследствие того, что края раны сводятся по плоскости без достижения ровной поверхности кожного покрова, наблюдается вертикальное смещение краев относительно друг друга, и на ребре вышележащего края раны формируется полукруглая или угловидная выемка, размеры которой в большей степени зависят непосредственно от травматизации и в меньшей от толщины нити. На нижележащем крае такая выемка выражена в меньшей степени либо может вовсе отсутствовать.
• Ø Бугристость, зернистость стенок раны. Причем степень указанных изменений зависит от времени, прошедшего после заживления раны, то есть степени выраженности репаративных процессов.
• Ø Дополнительные разрезы, отходящие от концов раны, образованные действием скальпеля при расширении раны. Такие разрезы, как правило, делаются для удобства ревизии и очищения раневого канала от сгустков крови на малых ранах и ранах с глубоким слепым раневым каналом. Так как разрезы наносятся скальпелем, имеющим, как правило, остроту режущей кромки около 14 мкм, то края разреза более гладкие по сравнению с остальной раной, отходят под более острым углом, нежели дополнительный разрез, дно в области острого конца пологое с насечкой эпидермиса.

Указанные признаки, рассмотренные по отдельности, могут быть приняты за воздействие ограничителя рукояти, особой формы клинка и затупленности лезвия, наличия эксплуатационных дефектов на нем, особенностей вкола орудия и влияния прилежащей одежды и т.д. Обнаружение комплекса указываемых признаков позволяет установить имевшую место хирургическую обработку раны и исключить имеющиеся признаки из числа идентификационно значимых.