К методике исследования базальных субарахноидальных кровоизлияний

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают субарахноидальные кровоизлияния, расположенные на нижней поверхности полушарий головного мозга – базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСАК).

Происхождение многих БСАК имеет ту или иную связь с травмой. В одних случаях между травмой и БСАК имеется прямая причинно-следственная связь. В других травма является лишь провоцирующим фактором при патологических измененных сосудах головного мозга.

В своей практической деятельности врач судебно-медицинский эксперт часто сталкивается с трудностями в дифференциальной диагностике БСАК травматического и нетравматического генеза. Особенно трудна экспертная оценка массивных БСАК, приводящих к смерти лиц молодого возраста в конфликтной ситуации без явных проявлений тяжелой ЧМТ [1] .

Однако БСАК нетравматического генеза, возникающие вследствие цереброваскулярных болезней (артериальные аневризмы и артериовенозные мальфориации сосудов головного мозга), имеют специфическую морфологию, позволяющую их диагностировать при методически правильной секции трупа, исследовании головного мозга в лабораторных условиях и проведении гистологического исследования с применением специальных окрасок гистологических срезов. [4]

По данным комплексных исследований, проведенных для судебно-медицинской диагностики патоморфологических проявлений цереброваскулярных болезней, установлено, что причиной БСАК нетравматического генеза в 65,2 % случаев являются разорвавшиеся аневризмы сосудов головного мозга, в остальных 34,8 % случаев – врожденные пороки развития сосудов головного мозга (сосудистые мальформации) [1, 2].

Макроскопически артериальная аневризма представляет собой расширенный кровеносный сосуд со стенкой неравномерной толщины, в просвете которого часто встречаются тромбы [4, 5].

Определяют три основных типа аневризм сосудов головного мозга:

• – мешотчатая аневризма выглядит как округлый мешочек с кровью, который прикрепляется шейкой или основой к артерии или к месту ответвления кровеносных сосудов. Эта наиболее распространенная форма аневризмы (также известная как «ягодная», в силу внешнего сходства с ягодой, свисающей со стебля) обычно развивается в артериях основания головного мозга. Чаще встречается у взрослых.
• – боковая аневризма выглядит как опухоль на одной из стенок кровеносного сосуда;
• – веретенообразная аневризма образуется в результате расширения стенки сосуда на одном из его участков.

Аневризмы также классифицируются по размеру: милиарные (2–3 мм), средние (4–20 мм), большие (20–25 мм) и гигантские (более 25 мм) аневризмы (Лебедев В.В. с соавт., 1996).

Аневризмы чаще расположены на развилках артерий, преобладающая локализация – средние мозговые (29,1 ± 4,5 %) и соединительные артерии (16,5± 3,7 %). Однако в 9,7±2,9 % аневризмы локализуются вне развилок сосудов основания головного мозга.

При визуальном осмотре наблюдаются САК, которые в 16,5±3,6 % являются самостоятельными, в 66±3,7 % сочетаются с вентрикулярными кровоизлияниями, в 3,9±1,9 % – с кровоизлияниями в паренхиму головного мозга. Также обращает на себя внимание цвет САК в зависимости от давности образования [1, 2].

Нами используется следующая техника секционного исследования сосудов базальных отделов головного мозга.

Используя сосудистые ножницы и пуговчатый зонд, разрываем паутинную оболочку по ходу латеральной борозды вдоль внутренней сонной и средней мозговой артерии. Разрывать паутинную оболочку следует вдоль сосудов, не пропуская главных развилок, если аневризма не обнаружена, также препарируем главные ответвления артерий. Следует избегать режущих и резких движений, чтобы не повредить сосуды головного мозга. Если аневризма не обнаружена, переходим к исследованию передней мозговой и передней соединительной артерий, затем к задним мозговым артериям. Внимательно изучая сосуды, обращаем особое внимание на ответвления. Приподнимаем сосуды, смотрим под ними. Обращаем внимание на состояние ткани мозга – возле аневризм могут быть размягчения. Препарируем чуть дальше по ходу артерий. Смотрим более внимательно – имеются разные размеры аневризмы. Смотрим все подозрительные участки сосудов на просвет, внутри аневризмы может быть тромб. Во время препарирования сосудов головного мозга следует пользоваться небольшой струей воды для удаления свертков крови из-под паутинного пространства, допускается также контрастирование сосудов с целью лучшей визуализации патологии. Тогда, когда окончательно становится ясно, что аневризму не нашли, отделяем сосуды, укладываем на пластиковую планшетку и фиксируем в формалине для гистологического исследования.

Вывод. Так как зачастую источник БСАК травматического и нетравматического генеза не установлен, что является, ошибочным при проведении судебно-медицинского исследования, считаем, что вышеизложенная методика исследований сосудов основания головного мозга должна является обязательной во всех случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний. Соответственно, более тщательное исследование сосудов основания головного мозга по вышеописанной методике позволит значительно повысить качество экспертиз и снизить процент экспертных ошибок.

Список литературы:

1. Соседко, С. Ю. Судебно-медицинская оценка внутричерепных кровоизлияний при цереброваскулярных болезнях: дис. канд. мед. наук. – М., 2004. – 187 с.
2. Соседко, Ю. И. Судебно-медицинская характеристика разорвавшихся аневризм головного мозга [Текст] / Ю. И. Соседко, С. Ю. Соседко // Судебномед. экспертиза. – 2002. – № 6. – С. 11–14.
3. Науменко, В. Г. Базальные субарахноидальные кровоизлияния: судебно-медицинское исследование / В. Г. Науменко, И. Е. Панов. – М.: Медицина, 1990.
4. Урыков, А. Д. Клинико-морфологические особенности артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм сосудов головного мозга: дис. канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2012. – 122 с.
5. Урыков, А. Д. Мальформации и аневризмы сосудов головного мозга / А. Д. Урыков // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб, 2007. – С. 14–15.
6. Урыков, А. Д. Мальформации и аневризмы сосудов головного мозга / А. А. Артифексова, А. Д. Урыков // Нижегородский Медицинский Журнал. – Н. Новгород, 2008. – № 4. – С. 139–140.
7. Епанова, А. П. Клиника и сравнительная оценка разных методов лучевой диагностики в выявлении аневризм сосудов головного мозга // Сиб. мед. Журнал. – 2007. – № 2. – С. 103–107.
8. Как искать интракраниальные аневризмы. – Режим доступа: http://forens.ru/index.php/topic/6493-