Судебно-медицинская оценка способности к активным действиям при смертельных механических повреждениях

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

При расследовании преступлении против личности, у работников следствия и суда нередко возникает вопрос о способности потерпевшего, получившего смертельное повреждение, совершать самостоятельные целенаправленные действия — пройти или пробежать то или иное расстояние, оказывать сопротивление, кричать, разговаривать и т. п. В соответствующих случаях при наличии двух или более смертельных повреждений иногда требуется установить, мог ли потерпевший, будучи смертельно раненым, нанести себе второе, также смертельное повреждение.

В равной степени вопрос о способности к действиям может возникать и в случаях тяжкой травмы лиц, оставшихся в живых вследствие оказания неотложной хирургической помощи. Известно, что благодаря успехам нейрохирургии, торакальной хирургии, реаниматологии многие повреждения, ранее всегда приводившие к смерти, теперь в ряде случаев заканчиваются выздоровлением. Часто такие потерпевшие, особенно с черепно-мозговой травмой, забывают как обстоятельства происшествия, так и предшествующие и последующие события, в которых они принимали участие, или наоборот, могут неправильно представлять эти события. В таких случаях судебно-медицинский эксперт, основываясь на характере повреждений, должен решить, соответствуют ли показания потерпевшего действительному положению вещей, т. е. мог ли он с имеющимися повреждениями совершать те действия, о которых говорит.

Определенный ответ на вопрос о способности к тем или иным действиям лиц, получивших смертельную травму, может позволить следствию пли суду проверить версию происшествия, показания обвиняемого, свидетелей, исключить убийство или самоубийство и пр.

Для суждения о возможности совершения целенаправленных действий при смертельных повреждениях в первую очередь необходимо детальное исследование трупа, правильная оценка обнаруженных морфологических изменений и четкое представление о функциональных возможностях травмированного органа. Помимо этого, надо быть хорошо знакомым с отражающими вопрос литературными источниками как судебно-медицинскими, так и из области травматологии, реаниматологии и хирургии. Между тем описание случаев совершения целенаправленных сознательных действий при смертельных повреждениях разбросано по отдельным журналам и сборникам, и ознакомление с ними для практического врача, особенно работающего на периферии, совершенно невозможно. Тем более затруднительно изучение работ клинического профиля, в которых, наряду с анализом специальных аспектов, иногда уделяется внимание и такому своеобразному вопросу, как способность к действиям пострадавших.

В учебниках и руководствах по судебной медицине (М.И. Авдеев, 1959, 1976; А.П. Громов, 1970; под ред. А.Р. Деньковского и А.А. Матышева, 1976, и нек. др.) способности к действиям при смертельной травме отводится мало внимания, а в большинстве старых учебников такого раздела вообще не существует.

Из монографических работ имеется только кандидатская диссертация В.Д. Бакетина «О способности совершать самостоятельные, активные, направленные действия при тяжких, опасных для жизни, повреждениях черепа и головного мозга со смертельным и несмертельным исходом» (Л., 1973). Что касается повреждений других жизненно важных органов, то в плане способности к действиям при их повреждениях подобных обобщающих работ вообще не имеется.

Авторы приведенных выше учебников и руководств по судебной медицине касаются, в основном, вопроса о способности к действиям при повреждениях черепа и мозга, сердца и крупных сосудов, реже — при травме органов живота. Между тем вопрос о способности к самостоятельным действиям может возникнуть и в случаях размятия тела, при повреждениях костного скелета и травме многих других видов, применительно к которым в судебно-медицинских литературных источниках необходимых данных практически не имеется.

Исходя из сказанного, авторы поставили своей задачей в сжатой форме обобщить судебно-медицинский и клинический материал, присовокупив собственные наблюдения по столь важному для экспертизы и следствия вопросу, как способность к самостоятельным активным действиям при тяжких опасных для жизни механических повреждениях с тем, чтобы облегчить студентам медицинских институтов и интернам его изучение, а судебно-медицинским экспертам и врачам других специальностей, привлекаемых к производству экспертных исследований, помочь при оценке соответствующих данных в конкретных случаях практики.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Повреждения черепа и головного мозга представляют собой один из основных видов механической травмы, приводящей к смерти. Как отмечает М.И. Авдеев (1967), ссылаясь на многочисленные литературные источники, наибольшую смертность при всех видах травматизма, особенно при автотранспортных происшествиях, обусловливает черепно-мозговая травма.

Несмотря на значительный процент смертности от тяжелой черепно-мозговой травмы, практически все авторы, занимавшиеся ее изучением, считают, что не только переломы костей черепа, но и ушибы головного мозга и внутримозговые кровоизлияния не всегда сопровождаются немедленной потерей сознания, и в ряде случаев возможны сложные самостоятельные действия пострадавших. Так, по мнению А.П. Гро­мова (1970), такие действия могут быть исключены лишь при повреждении продолговатого или стволового отделов мозга.

Вместе с тем, следует отметить, что первичные кровоиз­лияния в ствол мозга и в продолговатый мозг, возникающие непосредственно в результате травмы, по данным И.З. Дынкиной (1967), В.Г. Науменко (1967) и др. встречаются очень редко. Отмечаемые же довольно часто при секции трупов кровоизлияния в эти отделы мозга являются вторичными и «отражают конечную стадию травматического процесса» (В.Г. Науменко, 1967).

Исход черепно-мозговой травмы, согласно положению, выдвинутому S. Loennecken, зависит не столько от обширности и тяжести повреждений, сколько от длительности периода гипоксии мозга (цит. по Ю.В. Исакову, 1977).

Шок при травмах мозга большинством авторов исключается вообще, меньшая часть считает, что он наблюдается, но очень редко. Так, Ю.В. Исаков (1977) пишет, что по данным института им. Склифосовского, среди 9500 больных с различной по степени тяжести черепно-мозговой травмой, шок отмечен у 68, т.е. меньше, чем в 1% случаев.

Основным моментом, который исключает возможность сознательных действий при повреждениях головного мозга, является потеря сознания. Она служит признаком сотрясения головного мозга и поэтому может наблюдаться при относительно легких повреждениях его. Вместе с тем, при очень тяжелых ушибах мозга сознание может сохраняться.

Данные разных авторов о частоте потери сознания при тяжелых черепно-мозговых травмах неодинаковы. Так, В.С. Житков (1959), изучивший 42 случая смертельной травмы головы, возникшей при падении из вертикального положения (с высоты роста) отмечает, что большинство пострадавших сразу после травмы теряло сознание.

В наблюдениях О.А. Ромодановского (1974) из 58 человек, получивших тяжелую черепно-мозговую травму в результате падения на плоскость с высоты роста, 11 непосред­ственно после происшествия находились в сознании, самостоятельно приходили домой, как правило, без посторонней помощи.

Л.А. Семененко и Ю.П. Эдель (1956) сообщают, что из 105 пострадавших 19 с обширными разрушениями костей черепа при поступлении в стационар, а большая часть из них и до момента смерти, находились в сознании. В нескольких случаях пострадавшие с обширной и тяжелой травмой головы некоторое время после события ходили и совершали ряд сознательных действий. Одновременно авторы отмечают, что почти во всех случаях, когда перелома костей черепа не было, пострадавшие от момента травмы и до смерти находились в бессознательном состоянии. Объясняют авторы это тем, что при наличии перелома костей возникает своеобраз­ная декомпрессия. Такой же точки зрения придерживается В.М. Бакетин (1973).

В.Г. Науменко и В.В. Грехов (1975) пишут, что по их данным целенаправленные (осознанные) действия у лиц, умерших от черепно-мозговой травмы, наблюдаются относительно редко. Это бывает в случаях обширных эпи- или субдуральных гематомах больших полушарий при отсутствии или слабой выраженности очагов ушиба мозга. Авторы пишут: «значительно чаше имеет место комплекс неосознанных действий характера рефлекторного автоматизма. Они совершаются сразу после травмы в кратковременный период неполного нарушения сознания типа сумеречного состояния, имеют только кажущуюся целенаправленность и не адекватны окружающей обстановке».

Интересно отметить, что большинство исследователей смертельной черепно-мозговой травмы констатирует, что со­стояние алкогольного опьянения способствует сохранению сознания и способности совершать целенаправленные действия. Дальнейшее же течение травмы у таких лиц бывает более тяжелым, чем у трезвых (В.П. Десятов и Н.С. Бендик, 1965; В.М. Бакетин, 1973; Ю.В. Исаков, 1977 и др.).

Сами по себе переломы костей черепа, без сопутствующих повреждений мозга и мозговых оболочек, могут никак не ска­зываться на способности к совершению сознательных дейст­вий.

В одном нашем наблюдении rp-н К., 43 лет, шофер по профессии, по­лучил удар колом но голове. Сознание не терял, на несколько дней осво­бождался от работы в связи с ушибленной раной головы, затем продолжал работать шофером. Через месяц после происшествия, при судебно-медицинском освидетельствовании, были отмечены микросимптомы черепно-мозговой травмы. Рентгенографически обнаружена зияющая сагитталь­ная трещина правой теменной кости, протяженностью около 12 см.

Среди переломов черепа наиболее тяжелым и считаются переломы основания. В отношении способности к действиям при таких повреждениях мнения авторов резко расходятся. Так, В.П. Десятов и Н.С. Бендик (1965), проанализировав 38 случаев переломов основания черепа, пришли к категори­ческому выводу: «При переломах основания черепа ни к ка­ким активным действиям человек не способен».

Н.С. Бендик (1969) пишет, что по его данным смертность при переломах основания черепа составляет 74,6% (из 51 случая наблюдавшихся переломов). И вновь отмечает: «Нам не встретилось ни одного случая, в котором человек с пере­ломом основания черепа был бы способен к активным дейст­виям».

В противоположность этому мнению три интересных наблюдения приводит Е.А. Яковлева (1928).

М. был на ярмарке, много пил. Пришел домой в хорошем настроении, напевал песни, рассказывал о дневных впечатлениях, после чего лег спать. Ночью начал сильно храпеть и вскоре умер. При исследовании трупа — вокруг большого затылочного отверстия обнаружены множественные коль­цевидные трещины, «основание мозга залито кровью». Обстоятельства травмы установлены не были, однако она могла произойти только до прихода домой.

М. 22 лет, упал на ягодицы с воза с сеном. Почувствовал легкое го­ловокружение, но продолжал работать по уборке сена. Вечером лег спать, по головокружение усилилось, и он пошел в больницу, расположенную на расстоянии 18 км. Шел 6 часов. В больнице позавтракал, принял ванну, после которой почувствовал себя плохо, вскоре потерял сознание и умер. При вскрытии трупа обнаружен двусторонний перелом костей основания черепа, направленный от большого затылочного отверстия к большим затылочным отверстием и турецким седлом. «Основание мозга залито кровью».

И. в 8 ч. утра доставал воду из колодца. Ручкой ворота его ударило по лбу, от чего он упал на затылок, но тут же встал и продолжал работу. Вечером пил водку и танцевал. На следующий, день почувствовал себя плохо и пошел в больницу, был госпитализирован с диагнозом — «перелом лобной кости». К вечеру впал в бессознательное состояние и скончался. При вскрытии трупа обнаружен перелом лобной кости в форме неправильного полукруга и две трещины основания черепа между большим затылочным отверстием и турецким седлом. «Основание мозга залито кровью».

Все три приведенных случая, даже при недостаточно четкой морфологической характеристике и некоторой примитив­ности описания повреждений черепа и головного мозга, под­тверждают мнение, что при переломах костей основания черепа (наличие которых не должно вызывать сомнения) сознание и двигательная активность могут сохраняться длительное время.

Одним из частых последствий черепно-мозговой травмы являются эпидуральные и субдуральные гематомы. Для тех и других (особенно если они не сопровождаются тяжелыми повреждениями головного мозга) весьма типично наличие т.н. «светлого промежутка» как непосредственно после травмы, так и после кратковременной потери сознания. Способность к действиям при этих повреждениях широко известна и является даже диагностическим признаком, в связи с чем не нуждается в подтверждении примерами из клинической или судебно-медицинской практики.

Интересно, что Ю.В. Исаков (1977) констатируя, что из 114 потерпевших с эпидуральными гематомами у 88 наблюдался «светлый промежуток»», отмечает, что эпидуральные гематомы чаще всего не сочетаются с выраженными повреж­дениями головного мозга. При этом, однако, следует иметь в виду, как справедливо пишет В.Г. Науменко (1967), что из над- и подоболочечных гематом особенно опасны те, которые располагаются в области основания мозга и варолиева моста, т.к., даже не достигая большого объема, они могут быстро привести к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращения в базальных цистернах мозга.

Способность к совершению осмысленных действий при черепно-мозговой травме некоторые авторы связывают с областью поражения. Так, В. М. Бакетин (1973), изучив 112 слу­чаев черепно-мозговой травмы, закончившейся смертью, установил, что частота сохранения сознания и способности к са­мостоятельным действиям (речь, ходьба, бег, оказание со­противления и др.) находится в определенной зависимости от локализации повреждений. По его данным сознание у потерпевших сохранялось по частоте в следующей последова­тельности: чаще всего — при повреждениях лобной области, реже — теменных, лобно-теменных, лобно-теменно-височных, при сочетании повреждений базальных отделов мозга с переломами основания черепа, затылочной, височной и затылочно-теменной областей. Сознание терялось наиболее часто, при сочетанных повреждениях затылочно-теменной и височно-затылочной областей, а также при ушибах мозга и внутри­черепных кровоизлияниях при целости костей черепа.

По частоте сохранения речи и способности совершать активные, направленные действия первое место занимали повреждения лобной, лобно-теменной, теменной и височной областей.

Такой же точки зрения придерживается О.Х. Поркшеян (1976). При этом он отмечает, что активные действия при черепно-мозговой травме могут совершаться как до наступления потери сознания, так и, правда реже, после кратко­временной его потери. Последняя, как правило, наблюдается при повреждениях височно-затылочной и сочетанных повреж­дениях лобной и затылочной локализации.

Сказанное, естественно, не означает, что во всех случаях тяжелой черепно-мозговой травмы указанных областей сохраняется сознание и способность к целенаправленным действиям. Чаще сознательная деятельность при такой травме не наблюдается, если же она сохраняется, то в указанной авторами последовательности.

Следует, однако, подчеркнуть, что при падениях на затылок из вертикального положения и возникающем при этом ушибе полюсов лобных и височных долей потерпевшие, чаще всего с момента травмы, длительное время находятся в бес­сознательном состоянии и, если не умирают, то у них потом наблюдается ретроградная амнезия. Ю.В. Исаков (1977) пишет, что в институте им. Склифосовского из 50 больных с тяжелым ушибом лобных долей, возникшем по механизму противоудара, погибли 27. Клиническая картина при этой патологии характеризуется сопором или комой, возникающей сразу после травмы или спустя 1—3 суток. При таком механизме травмы способность к действиям сохраняется относительно редко, хотя ряд таких наблюдений и имеется.

В нашей практике был случай, когда К., 27 лет, получив удар в лицо? упал затылком о твердый грунт. После падения он встал и тут же ушел домой. Последующие два дня жаловался на головную боль, но продолжал работать. Через 3 недели появилась резкая головная боль, в после­дующем — рвота и потеря сознания. Был доставлен в больницу, где оперирован по поводу хронической субдуральной гематомы, которая частично была удалена, но пострадавший через несколько часов умер. На секции обнаружены остатки гематомы, судя по цвету, различной давности, крупный участок ушиба полюса левой лобной доли мозга с размяг­чением и небольшой такой же участок ушиба в правой затылочно-теменной области. Несмотря на наличие двух очагов ушиба мозга и субдуральную гематому, пострадавший на протяжении 3 недель продолжал работать.

Н.А. Сингур (1970) приводит аналогичные примеры: М., 55 лет, будучи пьяным, упал с трамвая и ударился головой о мо­стовую. Отправлен в милицию, откуда через несколько часов освобожден. На следующий день задержан на улице как пьяный, и направлен в выт-

...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Функционально-физиологические возможности человеческого организма и адаптация его к экстремальным условиям чрезвычайно велики. Состояние стресса, возникающее в моменты резких изменений внешней обстановки и в исключительных ситуациях, нередко вызывает многократно усиленные ответные реакции, кажущиеся подчас невероятными. В состоянии резкого возбуждения человек может выполнять физическую нагрузку, на которую в обычных условиях он не способен. Так же и при различного рода травмах мгновенная мобилизация всех жизненных сил организма иногда приводит к тому, что при полной, казалось-бы, невозможности совершать какие-либо действия из-за смертельных, несовместимых с жизнью повреждений, человек на протяжении какого-то, хотя бы и непродолжительного, времени такую способность сохраняет.

Приведенные в настоящих рекомендациях многочисленные случаи из практики иллюстрируют это положение.

При расследовании различных преступлений и несчастных случаев вопрос о возможностях человеческого организма к сохранению жизненных функций при том или ином повреждении может иметь принципиальное значение и, совершенно очевидно, что эксперт должен отвечать на этот вопрос с учетом всех тех данных, которыми располагают современная наука, а также клиническая и судебно-медицинская практика.

...