Еще к вопросу о внутричерепных кровоизлияниях

В предыдущем номере журнала «Судебно-медицинская экспертиза» мы указывали, что некоторые судебно-медицинские эксперты неправильно оценивают внутричерепные кровоизлияния, возникающие вовремя бытовых конфликтов. Это вызывает необходимость назначения повторных экспертиз, поручаемых Главной судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения СССР. Поскольку подобные экспертные ошибки не единичны, мы считаем целесообразным привести еще •один весьма иллюстративный случай.

На танцевальной площадке произошла драка между Беспоясовым, 25 лет, и Исаевым. Последний нанес Беспоясову удары кулаком в грудь и ногой в нижнюю часть живота и область бедер. В драку вмешался Волков, который кулаком ударил Беспоясова по лицу. От этого удара Беспоясов упал, ударившись спиной и головой об асфальтовое покрытие. Лежа на земле, он приподнял голову, но Исаев ногой ударил его в правую половину головы. После этого Беспоясов сразу потерял сознание, и через несколько минут была констатирована его смерть.

Беспоясов ранее на состояние здоровья не жаловался, работал шахтером, недавно демобилизовался из армии, к врачам обращался редко, по случайным поводам (ушиб стопы, фурункул и т. п.), спиртные напитки употреблял умеренно. По роду своей деятельности подвергался врачебным осмотрам, причем какой-либо патологии выявлено не было.

При исследовании трупа судебно-медицинский эксперт П. обнаружил следующее.

Небольшие кровоподтеки и ссадины в области носа, верхней губы и нижней челюсти справа. В мягких покровах головы в левой височно-теменной области кровоподтек размером 4×6 см, в правой 2×2 см. Кости черепа целы. Под мягкими оболочками полушарий мозга и частично мозжечка просвечивает излившаяся кровь. В левой височной области она слилась в сплошное кровоизлияние размером 6×7 см. Стенки сосудов основания мозга и сильвиевой борозды тонкие, равномерно прозрачные.

В желудочках мозга жидкая кровь и свертки. Позвоночник цел. Под твердой оболочкой спинного мозга на всем протяжении шейного отдела и верхних 7 позвонков грудного отдела обнаружено скопление крови. При гистологическом исследовании в ткани мозга единичные периваскулярные кровоизлияния и умеренный перицеллюлярный отек, сосуды мозга и его оболочек без особых изменений. Внутренние органы без существенной патологии. В крови обнаружено 1,98 %о алкоголя.

В заключении эксперт П. указал, что смерть наступила от обширных кровоизлияний в полость черепа в результате 2 ударов по голове тупым твердым предметом.

Ввиду некоторой нечеткости экспертных формулировок, а также отсутствия квалификации тяжести телесных повреждений в заключении эксперта П. следователь назначил повторную судебно-медицинскую экспертизу. Эта экспертиза была проведена комиссией под председательством проф. А., которому эксперт П. подчинен по службе. Остальные члены комиссии также были подчинены проф. А. Следует заметить, что нейрохирурга или какого-либо другого клинициста в их составе не было. В комиссии были повторно просмотрены препараты, на основании которых ранее дал свое заключение эксперт П.; в отдельных участках головного мозга отмечены пролиферация глии, периваскулярные кровоизлияния, местами нерезкий склероз мягкой мозговой оболочки. В мягкой оболочке спинного мозга кровоизлияний не найдено.

Заключение комиссии было прямо противоположно тому, что утверждал эксперт П. Она сделала вывод, что кровоизлияния в оболочки головного и спинного мозга не связаны с полученной травмой, а возникли самопроизвольно в результате болезненных изменений сердечно-сосудистой системы, алкогольного опьянения, а также психического возбуждения и физического напряжения, связанных с дракой. Квалифицируя кровоизлияния в мягкие покровы головы в теменно-височной области справа и слева, комиссия нашла, что они «относятся сами по себе к повреждениям легким, не влекущим за собой кратковременного расстройства здоровья», и указала, что вызвавшие их удары были нанесены с очень небольшой силой. Последнее, по мнению комиссии, подтверждалось размерами этих кровоизлияний. Свой вывод о самопроизвольном происхождении внутричерепного кровоизлияния комиссия аргументировала в основном обширностью последнего, считая, что оно не соответствует незначительным размерам кровоизлияний, имевшихся у Беспоясова в мягких покровах головы. Кроме того, в подтверждение самопроизвольной природы субарахноидального кровоизлияния комиссия сослалась на якобы обнаруженную при гистологическом исследовании патологию со стороны сосудов.

После того как в деле появилось заключение комиссии, эксперт П. был допрошен прокуратурой (до этого его вызывал к себе проф. А.). В ходе допроса обнаружился существенный отход эксперта П. от ранее данного им заключения (относительно вероятной причины этого отхода будет сказано ниже). Правда, он не решился прямо утверждать, что кровоизлияние произошло самопроизвольно, и даже вообще отказался комментировать заключение комиссии. Он заявил, что, ознакомившись со специальной литературой и проведя ряд консультаций со специалистами, считает свое прежнее заключение «правильным, но не совсем полным». Травма могла вызвать столь обширное внутричерепное кровоизлияние у Беспоясова лишь благодаря неполноценности сосудов мозга, наличию психического возбуждения, физического напряжения и алкогольного опьянения. Следователь указал эксперту П. на то, что его утверждение о наличии сосудистой патологии противоречит результатам гистологического исследования, где сказано, что сосуды мозга и оболочки без особых изменений. На это эксперт П. ответил, что не может объяснить данное противоречие. Он добавил, что считает травму головы, нанесенную Беспоясову, небольшой, так как она не сопровождалась разрушением костей черепа, обширными кровоизлияниями в мягкие ткани и повреждением наружных покровов.

Ввиду имеющихся противоречий между экспертными заключениями была назначена новая экспертиза в Научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства здравоохранения СССР. В состав экспертной комиссии вошли крупнейшие специалисты Москвы в области нейрохирургии, а также судебные медики, в том числе один из авторов данной статьи.

Предварительно в Институте судебной медицины было просмотрено 27 присланных гистологических препаратов и 182 препарата, дополнительно изготовленных из трупа Беспоясова. Патологических изменений в сосудах мягкой мозговой оболочки, миокарда, почек и других органов не обнаружено. При просмотре 54 препаратов, сделанных из 10 кусочков мозга, лишь в одном препарате удалось отметить склероз единичных артериол.

Комиссия Института судебной медицины в заключении указала, что смертельные кровоизлияния в полость черепа и спинномозгового канала образовались в результате совокупности ударов по голове и удара головой об асфальт. Из материалов дела, данных судебно-медицинского исследования трупа и гистологического исследования внутренних органов, в частности головного мозга и его оболочек, не установлено каких-либо морфологических изменений, которые свидетельствовали бы о болезненных состояниях и возможности самопроизвольного происхождения внутричерепного кровоизлияния. Комиссия признала первое заключение эксперта П. о травматическом происхождении кровоизлияния правильным, а заключение комиссии под председательством проф. А. необоснованным.

Эксперт П. после этого был дважды допрошен следователем. Отвечая на вопрос о тяжести телесных повреждений у Беспоясова, он сказал, что обнаруженные при вскрытии трупа и гистологическом исследовании патологические изменения сердечнососудистой системы являются причиной того, что сравнительно небольшая травма головы вызвала смертельное кровоизлияние. Все повреждения головы, как вместе взятые, так и по отдельности, относятся к категории легких. Они привели к смерти лишь в силу неполноценности сердечно-сосудистой системы Беспоясова.

При последующем допросе о причине смерти Беспоясова ответы эксперта П. трудно поддаются уяснению. Насколько можно понять, они направлены в основном на то, чтобы как-то «примирить» его первое заключение о травматической причине смерти с заключением своего начальника проф. А. и его собственными последующими ответами и попытаться доказать, что между этими диаметрально противоположными мнениями нет никакого противоречия. В подтверждение якобы имевшихся болезненных изменений в мозгу, послуживших причиной смерти, он сослался на тот единственный из 54 препарат мозга, в котором были обнаружены единичные склерозированные артериолы.

По делу было проведено дополнительное расследование, в частности были приобщены медицинские документы, характеризующие предшествующее состояние здоровья Беспоясова (см. выше), после чего Министерство здравоохранения СССР по просьбе прокуратуры создало новую экспертную комиссию из крупных специалистов нейрохирургов, а также судебных медиков Москвы и Ленинграда. В работе комиссии принял участие и второй автор данной статьи.

Оценивая ранее данные по делу судебно-медицинские заключения, комиссия Министерства здравоохранения СССР признала правильными первое заключение эксперта П. и заключение Института судебной медицины. Эти заключения основаны на современных представлениях о клинике и механизмах закрытых черепно-мозговых травм, на объективном учете фактических данных о клинической картине смерти Беспоясова,  результатах вскрытия и гистологического исследования, имеющихся в деле материалах, характеризующих общее состояние здоровья Беспоясова. Экспертиза, проведенная под председательством проф. А., и последующие высказывания эксперта П. не могут быть признаны обоснованными вследствие отсутствия в деле данных, которые позволили бы объяснить возникновение выявленных при вскрытии внутричерепных кровоизлияний какими-либо предшествующими болезненными состояниями. Комиссия указала, что внутричерепное кровоизлияние произошло в результате закрытой черепно-мозговой травмы, обусловленной совокупностью ударов кулаком в челюсть, ногой по голове и головой об асфальт. Оценить в отдельности тяжесть каждого телесного повреждения не представилось возможным, но в своей совокупности они были квалифицированы комиссией как тяжкие, опасные для жизни, повлекшие за собой смерть Беспоясова.

Суд полностью согласился с заключением комиссии Министерства здравоохранения СССР, заключением комиссии Института судебной медицины и первым заключением эксперта П. Заключение комиссии под председательством проф. А. и последующие заключения эксперта П. были судом отвергнуты как необоснованные. Исаев и Волков были осуждены к лишению свободы.

Анализ причины смерти Беспоясова и квалификация телесных повреждений даны в заключениях комиссий Министерства здравоохранения СССР и Института судебной медицины. Нам остается добавить лишь немногое.

В заключении комиссии под председательством проф. А. и в последующих заключениях эксперта П. высказывается мысль о том, что травма, полученная Беспоясовым, была незначительной, в подтверждение чего указано на малые размеры кровоизлияний в мягкие ткани головы Едва ли можно признать слабым удар, нанесенный Волковым по лицу Беспоясова, если этим ударом потерпевший — здоровый, хорошо развитый физически, молодой человек — был сбит с ног. Нельзя считать незначительной травмой и удар головой об асфальт при падении с высоты роста, особенно если учесть, что в энергию этого падения была вложена еще и сила удара Волкова. Нет оснований полагать, что удар ногой по голове лежавшего на асфальте Беспоясова, который нанес разгоряченный дракой Исаев, был слабым. Ссылка на размеры кровоизлияний в мягких тканях головы неубедительна. Смерть Беспоясова была констатирована через несколько минут после травмы, а остановка сердца, видимо, произошла сразу же после последних 3 ударов по голове. Учитывая неизбежное при подобных обстоятельствах стремительное полное падение давления в сосудах, условия для развития сколько-нибудь значительного кровоизлияния в мягких покровах головы вообще отсутствовали при любой силе травмы. В судебно-медицинской практике весьма часты случаи, когда при очень большой травме (например, железнодорожной), приводящей к почти мгновенному наступлению смерти, кровоизлияния в мягких тканях бывают незначительны. В данном случае наличие даже небольших кровоподтеков у быстро умершего Беспоясова как раз свидетельствует о значительности травмы.

В заключении комиссии под председательством проф. А. говорится о том, что кровоизлияние в полость черепа возникло самопроизвольно. Чрезвычайно быстрая смерть Беспоясова не характерна для самопроизвольного внутричерепного кровоизлияния. Последнее является следствием количественно нарастающих болезненных изменений сосудов. Это приводит к постепенному нарушению целости какого-то участка сосудистой стенки которое, именно в силу своей постепенности не может сразу оказаться очень значительным, а следовательно, не может и вызвать мгновенного развития столь обширного кровоизлияния, какое имелось у Беспоясова. Совсем иное положение создается при травме, когда мощный разрушающий фактор внезапно начинает действовать на многие участки сосудистого русла, вызывая нарушения его целости сразу на значительном протяжении. Благодаря малой прочности среды, окружающей сосуды мозга, создаются все условия для мгновенного излияния больших количеств крови даже при очень быстро наступающей смерти.

Несерьезно звучит и ссылка эксперта П. на якобы подтвержденную гистологически сосудистую патологию мозга. При этом сам же он указывает, что при просмотре очень большого количества гистологических препаратов головного мозга лишь в одном из них были обнаружены ничтожно малые изменения сосудов. Результаты гистологического исследования, которыми располагала комиссия под председательством проф. А., как известно, не нашли себе подтверждения при повторном исследовании в Институте судебной медицины тех же, а также дополнительно изготовленных препаратов. Однако, если бы у Беспоясова даже и имелись все те изменения, на которые ссылалась комиссия под председательством проф. А., нет никаких оснований считать их значительными и специфичными именно для самопроизвольного кровоизлияния.

И, наконец, относительно роли алкоголя, физического напряжения и психического возбуждения. Из материалов дела известно, что Беспоясову и раньше случалось употреблять спиртные напитки (перед смертью у него явных признаков алкогольного опьянения не отмечалось), по роду службы ему не раз приходилось применять значительные физические усилия, не был он, разумеется, огражден и от всякого рода отрицательных эмоций. Случалось, что указанные факторы действовали на него в совокупности. Однако никаких вредных последствий это для него не имело. Только полученная тяжелая травма головы обусловила трагический исход всего происшествия.

Если сопоставить дело Беспоясова с описанным нами ранее случаем смерти Александрова, то можно отметить между ними несомненные черты сходства. Смерть наступала спустя очень короткое время (2—3 мин.) после ударов в область головы или шеи у людей, которые до этого не жаловались на плохое здоровье и непосредственно перед травмой вели себя активно. На вскрытии обнаружены обширные внутричерепные кровоизлияния при отсутствии сколько-нибудь существенной патологии со стороны внутренних органов как при макроскопическом, так и при гистологическом исследовании. В обоих случаях имели место неправильные оценки экспертами природы субарахноидальных кровоизлияний и надуманные попытки объяснить их якобы существующими болезненными изменениями, отводя травме лишь роль эмоционального фактора. Эти оценки судебные медики давали без консультаций с клиницистами. И в том, и в другом случае эксперты неправильно квалифицировали полученные повреждения как легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья. Следственные органы каждый раз назначали повторные экспертизы, добиваясь правильного, исчерпывающего, научно обоснованного, объективного заключения. И, наконец, оба раза суд выносил виновным обвинительный приговор.

В юридической литературе нам недавно встретился термин «должностной авторитет» применительно к экспертным суждениям. Под этим подразумевается мнимая авторитетность судебно-медицинского заключения, создаваемая не научной достоверностью последнего, а исключительно должностным положением автора. Нашей советской действительности не присуща подобная оценка степени авторитетности того или иного мнения. Это наглядно демонстрирует и приведенное нами дело о смерти Беспоясова. Органы следствия не склонились перед заключением комиссии под председательством проф. А., несмотря на занимаемую им высокую должность. Единственным человеком, действия которого, по-видимому, обусловливались «должностным авторитетом» его начальника, был эксперт П. Только так можно объяснить его неожиданный отход от первоначального правильного заключения и неуклюжие попытки примирить непримиримое — истину и заблуждение. Подобного влияния «должностного авторитета», действительно, следует опасаться, тем более что и сам «носитель» такого «должностного авторитета», находясь в его плену, рано или поздно неизбежно начнет считать свои суждения непогрешимыми и окончательными, потеряет способность самокритично оценивать свои действия, перестанет прислушиваться к мнению других, иначе говоря, утратит качества, столь обязательные для советского руководителя.

Над органами следствия и судом ни в деле о смерти Беспоясова, ни в описанном нами ранее деле Александрова не довлел «должностной авторитет». Они не сочли возможным принять на веру экспертные заключения, а подвергли их критическому анализу, сопоставив каждое заключение с другими доказательствами, имеющимися в материалах дела.

Тем не менее «должностной авторитет» все же сыграл свою отрицательную роль, поскольку по делу потребовалось назначение повторных комиссий, что привело к большой затрате времени и средств и затягиванию сроков следствия.