Диагностическое значение разрезов кожи и мягких тканей конечностей при смертельной автомобильной травме

Известно, что при неповрежденной коже или незначительных ссадинах могут быть грубые повреждения подлежащих тканей. Экспертная практика показывает, что выявлению и оценке таких скрытых повреждений конечностей не уделяется должного внимания. Этот вопрос освещен лишь в отдельных работах, где имеются указания на необходимость исследования нижних конечностей разрезами для определения характера, происхождения и механизма возникновения повреждений (М.И. Авдеев; В.М. Зеленгуров; Е. 3. Брон штейн).

Мы попытались установить частоту, характер и степень несоответствия между травматизацией кожи и повреждениями подлежащих мягких тканей конечностей при автомобильной травме, выяснить значение глубоких разрезов конечностей для выявления повреждений и определения механизма их образования.

Настоящая работа обобщает результаты вскрытия 100 трупов лиц (72 мужчины и 28 женщин), умерших от автомобильной травмы.

В 70 случаях повреждения причинены грузовыми автомобилями, в 11 — легковыми, в 14 — автобусами, в 5 — троллейбусами.

Делали разрезы мягких тканей конечностей, спины и ягодиц. Кожу верхних и нижних конечностей разрезали на всю длину их, по наружной поверхности. Для осмотра мышц, подкожной клетчатки, костей и суставов кожу отпрепаровывали со всех сторон. Наружные повреждения верхних конечностей наблюдали в 71 случае, нижних — в 79. Наличие только ссадин на верхних конечностях отмечено в 25 случаях, на нижних — в 29; сочетание ссадин с кровоподтеками — соответственно в 19 и 20 случаях; только кровоподтеки — в 18 и 15 случаях; рвано- ушибленные раны и ссадины — в 9 и 15 случаях. Всего повреждения мягких тканей верхних конечностей отмечены в 82 случаях, нижних — в 87.

Наружные повреждения верхних конечностей при наездах чаще возникают от падения и скольжения о дорожное покрытие. Они проявляются в виде ссадин и кровоподтеков на локтях и кистях, реже — на плечах и предплечьях. Разрезами кожи выявляли ограниченные кровоизлияния в области ссадин и под неповрежденной кожей.

Кровоподтеки и ссадины на коже от ударов выступающими частями автомобиля бывают небольших размеров, но под ними выявляются глубокие кровоизлияния, а иногда и разрывы мышц.

На нижних конечностях наружные повреждения чаще являются следствием удара выступающими частями автомобиля и последующего падения на дорогу. Они проявляются в виде ссадин и кровоподтеков на одной или обеих конечностях. В 2 случаях наезда обнаружены раны в сочетании с открытыми переломами костей. В местах удара буфером, крылом или фарой выявлены кровоизлияния, пропитывающие мышцы; встречались также разрывы мышц и отслойка кожи на ограниченном участке. На месте ссадин, образовавшихся при скольжении по дороге, кровоподтеки под кожей имели небольшие размеры.

Из 10 пострадавших от наезда и падения на дорогу (удар автомобилем приходился в области таза или груди) только в половине случаев на конечностях имелись незначительные ссадины. Дополнительные повреждения в виде ограниченных кровоподтеков в подкожной клетчатке встретились в 5 случаях.

При переездах дополнительные повреждения верхних и нижних конечностей выявлялись с одинаковой частотой — в 64% случаев.

Локальный переезд нижних конечностей со смертельным исходом от жировой эмболии вследствие перелома костей голени наблюдался лишь в одном случае. Наружные повреждения при этом выражались обширным кровоподтеком на одной голени. В мягких тканях конечностей выявлены глубокие кровоизлияния на обеих голенях.

При переезде головы и грудной клетки небольшие ссадины и кровоподтеки на верхних конечностях происходят от удара колесом или волочения. В первом случае мы находили кровоподтеки с разрывом мышц и отслойку кожи, во втором — незначительные кровоподтеки. На нижних конечностях наружные повреждения происходят от волочения при переезде, при этом лишь в одном случае выявлены небольшие подкожные кровоподтеки.

В случаях переезда в области груди, живота и таза механизм и характер повреждений конечностей почти аналогичны описанным выше. Разрезами верхних конечностей были выявлены обширные кровоподтеки. В одном из них на месте первичного соприкосновения колеса с телом обнаружен разрыв мышц, в двух — отслойка кожи.

При переезде в области груди, таза и бедер на плечах и локтевых суставах отмечены ссадины и кровоподтеки, на нижних конечностях— повреждения кожи, причем в 2 случаях имелись раны в сочетании открытыми переломами бедер. Дополнительно на верхних конечностях выявлены подкожные кровоподтеки, а в одном случае — разрыв (:о:лц???) плеча. Под кожей бедер во всех случаях обнаружены глубокие кровоизлияния и отслойка кожи, а в 3 случаях — разрывы мышц.

Двое пострадавших погибли от переезда вдоль одной из половин тела. В обоих случаях отмечены ссадины на соответствующей руке и ноге. В одном случае дополнительно выявлены кровоподтеки на плече и в обоих случаях глубокие кровоизлияния на ногах.

При переезде передним и задним колесом в области груди, головы и нижних конечностей кровоподтеки и ссадины на верхних конечностях отмечены в одном случае, на нижних — в обоих случая. В одном случае дополнительно выявлены кровоподтеки на руках. На нижних конечностях обнаружены глубокие кровоизлияния с отслойкой кожи (в обоих случаях).

Существенную помощь в случаях особо сложной судебно-медицинской диагностики наезда с последующим переездом оказывает исследование характера повреждений мягких тканей конечностей, которые возникают при всех вариантах этой травмы (удар, падение, скольжение по дороге и переезд).

Локализация и характер повреждений зависят от места удара и уровня переезда. Ссадины, кровоподтеки и раны верхних и нижних конечностей при ударе встречаются чаще, чем при наезде или переезде.

Дополнительные повреждения, имеющие важное судебно-медицинское значение, на верхних конечностях обнаружены в 22 случаях, на нижних — в 28. Нередко по характеру выявленных повреждений можно решить вопрос о месте первичного удара автомобилем. Нам это не уда- лось лишь в 7 случаях. Разрезами выявляли повреждения конечностей, характерные для падения и переезда через соответствующие области тела. Так, при переезде через грудь в 3 случаях отмечены кровоизлияния в мышцах, в области плечевых суставов, плеч и предплечий, в 2 случаях — раны плеча и предплечья. В 2 случаях при переезде по нижним конечностям мы находили на ногах кровоизлияния, отслойку кожи и даже разрыв мышц. Дополнительные повреждения от падения после наезда или отсутствовали, или имелись незначительные кровоподтеки в области суставов верхних и нижних конечностей.

Первичный удар на уровне верхних конечностей происходит редко и почти всегда сочетается с ударом в другие области тела. В этих случаях всегда выявляются глубокие кровоподтеки, а иногда и разрывы мышц. На нижних конечностях при этом имеются повреждения, характерные для падения или переезда.

При первичных ударах в области бедра и голени мы всегда находили глубокие кровоизлияния в месте удара. В 2 случаях повреждения от удара и переезда в области голени и бедра располагались на разных уровнях, что позволило определить различный механизм их образования.

При первичных ударах в область головы, груди и ягодицы характер наружных и внутренних повреждений зависит от уровня последующего переезда. Такой переезд по нижним конечностям мы наблюдали в 8 случаях, из них в 2 был продольный переезд нижних конечностей. Во всех случаях выявлены глубокие кровоизлияния, а в 6 — отслойка кожи.

Смертельные травмы в легковых автомобилях происходили при их столкновении или наезде на неподвижные предметы. При этом дополнительные повреждения верхних конечностей выявлены в 2 случаях, нижних — в 4. Кровоподтеки были массивнее, чем те, которые наблюдаются при наружном осмотре, а в одном случае обнаружена небольшая отслойка кожи на бедре.

При падении из кузова с последующим переездом дополнительные повреждения верхних конечностей обнаружены во всех случаях. Это были массивные кровоподтеки, которые образовались от переезда рук и грудной клетки. В одном случае имелись обширные кровоподтеки на руке и разрыв мышц с отслойкой кожи на ноге от переезда колесом.

Анализ наших наблюдений показал, что при основных видах автомобильной травмы разрезами конечностей в большинстве случаев выявляются дополнительные повреждения, которые имеют вспомогательное (и даже основное) значение для диагностики автомобильной травмы, определения механизма и прижизненности повреждения, силы удара и позы пострадавшего перед травмой.

Для иллюстрации приводим 2 наблюдения.

1. На дороге обнаружен труп. До вскрытия предполагали убийство. При вскрытии обнаружен открытый вдавленный перелом лобной кости слева и 3 ссадины на задней поверхности левого плеча размером от 2×2 до 3×0,5 см. Других повреждений не отмечено. При разрезе кожи левой руки выявлены большие кровоподтеки и разрывы мышц на задней поверхности левого плеча/ Совокупность всех повреждений позволила установить автомобильную травму, определить тип и части автомобиля, которыми был нанесен удар, направление движения транспортного средства и позу пострадавшего в момент наезда.
2. На проезжей части дороги обнаружен труп. При первичном вскрытии вопрос о механизме образования повреждений не был решен. Возникло подозрение об убийстве. При повторном вскрытии выявлены разрывы мышц с отслойкой кожи на левом плече, кровоподтек на передней поверхности правого плеча, глубокое кровоизлияние с разрывом мышц в области левой ягодицы, незначительные кровоподтеки под кожей передней поверхности левого коленного сустава и левой голени, перелом 10 ребер справа и 7 слева, разрыв печени, кровоизлияния в области корней легких. Оценка повреждений, выявленных разрезами конечностей, в сочетании с повреждениями других областей тела дала возможность диагностировать автотравму и ее вид, определить позу пострадавшего в момент наезда и выяснить механизмы образования повреждений.

Выводы

1. Почти при всех видах смертельной автомобильной травмы наружные повреждения на конечностях и других частях тела не соответствуют внутренним повреждениям, которые бывают более выраженными.
2. С помощью разрезов мягких тканей верхних конечностей (в 59%) и нижних (в 70%) выявляются дополнительные повреждения, незаметные при наружном осмотре.
3. В большинстве случаев смертельной автомобильной травмы анализ повреждений верхних и нижних конечностей, выявленных разрезами, с учетом травмы других областей тела позволяет определить механизм их образования, направление и силу удара, а также вид автомобильной травмы.