Особенности вскрытия трупа новорожденного ребенка

При судебно-медицинском исследовании (вскрытии) трупа новорожденного должны быть решены вопросы:

• о новорожденности,
• доношенности,
• зрелости,
• жизнеспособности,
• живорожденности или мертворожденности,
• продолжительности внеутробной жизни,
• надлежащем уходе за ребенком,
• причине смерти.

Перед вскрытием трупа эксперт должен подробно ознакомиться с материалами предварительного расследования, обращая особое внимание на то, при каких обстоятельствах наступила смерть и где обнаружен труп.

Наружный осмотр трупа новорожденного

Перед вскрытием трупа производят детальный осмотр и описание всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в каком виде доставлен труп (во что уложен или завернут). Следует указать размер, вид, цвет предметов, особо — наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов и т. д. Отмечают повреждения или загрязнения предметов.

Длину ребенка или плода измеряют при помощи сантиметровой ленты от наиболее выступающей части теменных областей до пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют вес. Далее описывают общее строение тела, обращая особое внимание на наличие деформации и пороков развития.

Окружность головы измеряют мягкой лентой с делениями на сантиметры и миллиметры на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенных детей она в среднем равна 34 см). Краниоциркулем определяют следующие размеры головы:

• большой косой — от подбородка до затылочного бугра (13,5 см);
• малый косой — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см);
• прямой — от переносицы до затылочного бугра (12 см);
• большой поперечный — между теменными буграми (9,2—10 см);
• малый поперечный — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (8 см).

Измеряют также окружность грудной клетки, живота, плеча, бедра, ширину плеч, расстояние между вертелами бедренных костей.

Осматривают и описывают состояние кожи, наличие сыровидной смазки, различных загрязнений (следы крови, земли, мекония и т. д.).

После удаления загрязнений определяют цвет (бледность, желтушность) и наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, эластичность кожи и состояние жировой клетчатки. У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая, малоэластичная, подкожный жировой слой развит слабо.

Осматривают трупные пятна. Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорожденных выражены слабо. У недоношенных плодов нередко наблюдается полное или частичное отсутствие трупных пятен, не выделяющихся на равномерно розовом фоне кожных покровов. Трупное окоченение у новорожденных появляется очень быстро (иногда спустя 20—30 мин после смерти). Через 3 ч трупное окоченение можно наблюдать во всех группах мышц. Окоченение мышц на трупах недоношенных детей выражено слабее и длительность окоченения короче. На трупе новорожденного отчетливо видны и участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т. д.

Голова. Установив форму (конфигурацию) головы, определяют длину и цвет волос, наличие родовой опухоли. При описании глаз отмечают вид глазной щели, помутнение или высыхание роговицы, форму зрачков, цвет радужных оболочек. При описании конъюнктив устанавливают их прозрачность, влажность, изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Указывают форму ушных раковин, их эластичность, степень развития хрящевой ткани, состояние слуховых проходов, их содержимое. При осмотре носа описывают степень развития хрящей, окраску губ. Особое внимание обращают на повреждения вокруг рта. Исследуют содержимое полости рта и состояние слизистой.

Шея. При осмотре шеи отмечают ее длину, окружность и подвижность. Детально описывают обнаруженные повреждения. Следует обратить внимание на боковые и заднюю поверхности шеи, где могут локализоваться повреждения.

Грудная клетка. Измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков. Отмечают ее форму, симметричность строения, пороки развития, следы повреждений, целость ребер на ощупь.

Живот. Описывают степень вздутия и цвет кожи передней стенки живота.

Тщательно исследуют пуповину или ее остаток: отмечают, перевязана ли она, определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка и лонного сочленения, вид и консистентность пуповины (влажная, сочная, подсохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и т. д.), состояние пупочного кольца (границы пуповины и ткани брюшной стенки), наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца — ровно отрезанного или оторванного, перевязанного или неперевязанного (материал и характер вязки узла).

Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее следует поместить в сосуд с водой, затем исследовать.

Плацента. Если вместе с трупом доставлена плацента, необходимо тщательно исследовать ее. Описывают форму, вес, размеры плаценты (диаметр, толщина, окружность), состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).

Наружные половые органы. У новорожденных мужского пола отмечают степень развития половых органов, пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке. У новорожденных женского пола, описывая наружные половые органы и их особенности, отмечают, прикрыты ли малые половые губы большими.

Конечности. Особое внимание обращается на правильность развития верхних и нижних конечностей, целость костей на ощупь, наличие ногтей. У доношенного ребенка ногти на ногах доходят до концов цальцев, на руках —заходят за их концы.

Спина. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника (дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате расщепления позвоночника). Осматривают заднепроходное отверстие, отмечая наличие мекония вокруг него.

Наружный осмотр заканчивают исследованием ядер окостенения в нижних эпифизах бедренных и в пяточных костях. Для этого ногу максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц книзу от надколенной чашки. После вскрытия сустава надколенную чашку вместе с мягкими тканями откидывают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения. Определяют не только наличие, но и диаметр ядра окостенения.

Мягкие ткани пятки разрезают и отсепаровывают, обнажая головку пяточной кости. Проводится серия попе-.речных разрезов, обнаруженные ядра окостенения имеют темно-красный цвет. Устанавливают их величину.

Вскрытие трупа новорожденного

Разрез кожи делают по средней линии тела в продольном направлении: через нижнюю губу, мягкие ткани подбородка, шеи, грудной клетки, по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева, до лонного сочленения. Кожные лоскуты на шее необходимо очень осторожно отпрепарировать в стороны, обнажая мышцы шеи, сосуды и шейные железы. Далее тщательно отсепаровывают мышцы шеи, обращая особое внимание на наличие кровоизлияний. Разрезанные мягкие ткани нижней губы отсепаровывают от горизонтальных ветвей нижней челюсти до ее углов. Реберным ножом или ножницами по средней линии рассекают нижнюю челюсть. От внутренней ее поверхности отделяют мышцы диафрагмы рта. Захватывают пинцетом язык и, потягивая его вперед, осматривают полость рта и вход в гортань. После рассечения мягкого неба и выделения органов шеи, на отпрепарироваванную трахею (можно вместе с пищеводом) непосредственно под хрящами гортани накладывают тугую лигатуру.

Ориентировочное исследование брюшной полости производят после разреза передней стенки живота. Детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация, грыжа и т. д.), исследуют пупочные артерии и вену. Далее устанавливают расположение органов, наличие содержимого в брюшной полости, состояние брюшины, кишечника. После описания брюшной полости определяют высоту стояния диафрагмы с обеих сторон. Затем, начиная со II ребра, рассекают ребра сверху вниз по среднеключичной линии до реберной дуги. Грудино-ключичные суставы и I ребро разрезать не следует, чтобы не повредить подключичные сосуды. Отсепаровывая мягкие ткани, приподнимают грудину и осматривают переднее средостение — положение легких, вилочковой железы, содержимое плевральных полостей, а также состояние плевры. Далее разрезают I ребро и связки грудино-ключичного сустава с обеих сторон и удаляют грудину. После извлечения грудину разрезают вдоль, по средней линии, для исследования островков окостенения.

Вскрывают сердечную сумку, описывают ее содержимое, внешний вид перикарда и эпикарда, а также положение сердца и выходящих из него крупных сосудов.

Затем извлекают органы шеи и грудной клетки. Для этого язык оттягивают вниз, мягкие ткани неба (небную занавеску) рассекают полулунным разрезом (позади язычно-небных дужек, вплоть до основания языка). После отделения мягкого неба и миндалин от твердого неба язык оттягивают кпереди, поперечным разрезом как можно выше пересекают заднюю стенку глотки и отпрепаровывают ее от позвоночника. Продвигаясь с каждым разрезом все ниже (идя по позвоночнику), извлекают органы шеи и далее — органы грудной клетки. Над диафрагмой перевязывают пищевод одной лигатурой. Комплекс органов шеи и груди захватывают левой рукой, оттягивают кверху, а правой рукой при помощи ножа разрезают пищевод и аорту выше наложенной на пищевод лигатуры.

Органы шеи и грудной клетки в едином комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает (легочная плавательная проба). Дальнейшие этапы этой пробы проводят при вскрытии легких (см. ниже). Согласно § 79 действующих правил «Судебно-медицинского исследования трупа», легочная проба является обязательной.

Исследование шейно-грудного комплекса начинают с осмотра языка. Обращают внимание на развитие сосочкового аппарата, увеличение размеров языка, состояние слизистой оболочки, мышцы на разрезе, наличие кровоизлияний. Исследуют миндалины, их плотность, цвет ткани на разрезе, состояние входа в гортань. Пищевод вскрывают по задней стенке, описывают его содержимое, состояние слизистой оболочки, дефекты развития, патологические изменения. Проверяют состояние подъязычной кости и хрящей гортани, отсепаровывают окружающие их мягкие ткани (для обнаружения кровоизлияний). Далее вскрывают гортань, трахею, бронхи, описывают их содержимое, состояние слизистой оболочки. Определяют размеры долей щитовидной и вилочковой желез, описывают плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, состояние плевры, величину легких, вид краев, цвет поверхности и консистенцию различных отделов. Легкие разрезают ножом от верхушки к основанию по наибольшей выпуклости реберной поверхности. Отмечают цвет поверхности разреза, плотность, степень кровенаполнения легочной ткани. Затем производят гидростатическую пробу с отделенными легкими, отдельными долями и маленькими кусочками легочной ткани.

Исследование сердца начинают с его измерения (длина, ширина и толщина) и определения веса. Вскрытие сердца производят ножницами. Сначала вскрывают правое предсердие, затем — правый желудочек и легочную артерию. Исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Так же вскрывают левую половину сердца и аорту. Определяют состояние баталлова протока путем введения в него зонда из легочной артерии до аорты и последующим вскрытием протока и овального отверстия. В заключение измеряют толщину стенки желудочков, осматривают мышцы сердца на разрезе.

Исследование органов брюшной полости начинают с проведения желудочно-кишечной плавательной пробы. Для этого накладывают лигатуры у выхода из желудка, а также в нескольких местах тонкого и толстого отдела кишечника (особенно там, где он вздут). Извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным над кардиальной частью желудка) и всем кишечником, отделенным от брыжейки. Желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, а если плавает, то весь или некоторые части его. После проведения пробы вскрывают и исследуют желудок и кишечник.

Селезенку измеряют, взвешивают, затем определяют состояние капсулы, плотность на ощупь, цвет и характер ткани на поверхности разреза.

Для выделения остальных органов брюшной полости диафрагму сильно оттягивают левой рукой в правую сторону н отрезают у места прикрепления к ребрам и позвоночнику. После этого пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. Разрезают брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. Отделив органы брюшной полости с левой стороны, их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса с правой стороны.

Извлеченный комплекс органов укладывают задней поверхностью кверху, исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену, а затем вскрывают надпочечники. Отмечают их величину, консистенцию, кровенаполнение, цвет, толщину коркового и характер мозгового вещества. Почки отделяют, измеряют и взвешивают. Разрезав почку, снимают ее капсулу, описывают вид и окраску поверхности и разреза почек, кровенаполнение, четкость границ между слоями и т. д. Вскрывают лоханки, мочеточники, отмечая проходимость, состояние слизистой оболочки.

Комплекс органов укладывают так, чтобы печень была обращена выпуклой поверхностью кверху. Определив ее размеры (ширина, длина в области правой и левой долей, толщина), вес, описывают поверхность, состояние капсулы и краев. Сделав разрезы, определяют цвет ткани, кровенаполнение, рисунок строения. Исследуют желчный пузырь, его содержимое, слизистую оболочку.

При исследовании поджелудочной железы описывают ее размеры, плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, строение.

Органы малого таза извлекают в едином комплексе. Методика их исследования не имеет особенностей.

Вскрытие позвоночного канала можно производить двумя способами: сзади, рассекая дужки позвонков, или спереди, отсекая тела позвонков. Чаще всего применяют первый способ. Труп новорожденного укладывают спиной кверху и под живот подкладывают валик. Кожу разрезают по средней линии соответственно остистым отросткам, от затылочного бугра до середины крестца. Ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков, отделяют позвонки. С обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой перерезают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

Вскрытие черепной полости имеет свои особенности. Реберным ножом делают разрез мягких тканей от одного сосцевидного отростка к другому, через теменную область черепа. Отпрепаровывают покровы черепа от линии разреза кпереди (до половины лба) и кзади (до затылочного бугра). Обращают внимание на наличие родовой опухоли, или кефалогематомы. Измеряют большой и малый роднички по диагонали, определяют положение и подвижность костей свода черепа.

Для вскрытия полости черепа делают отверстие в области ламбдовидного шва, далее тупой браншей ножниц производят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, разрезая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от него. Далее разрез идет по ламбдовидному шву от отверстия, сделанного ранее. Таким образом, вырезают «окошечко» в области теменной и лобной костей и обнажают полушарие мозга. Такой же разрез делают с другой стороны. После этого остается неповрежденной костная пластинка шириной около 2 см, расположенная вдоль стреловидного шва. Большие полушария мозга извлекают, после чего исследуют мозжечковый намет, продольный синус и серповидный отросток. Обращают внимание на наличие крови в передней и средних черепных ямках, а также в задней (после изъятия мозжечка). Техника исследования мозга обычная. Описывают состояние костей черепа, их целость, целость позвоночника, таза, конечностей, ребер, грудины.

Литература

Судебно-медицинская диагностика живорожденности / Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А. — М.: «Медицина», 1974. — 120 с.