Эффективность рентгенологического метода исследования для диагностики переломов ребер у детей в судебно-медицинской практике

В основу нашей работы положено установление соответствия между рентгенологической картиной переломов ребер у детей и данными, полученными при исследовании трупов при тупой травме, приведшей к смерти.

Было проведено 39 экспертиз трупов детей, погибших от тупой травмы, из них в 33 случаях смерть наступила от повреждений сочетающихся с тупой травмой грудной клетки, в 6 случаях — от других причин.

Методика исследования заключалась в рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в комплексе с позвоночником (при отсутствии грудины, изъятой в ходе судебно-медицинской экспертизы трупа) и сравнении с картиной, полученной при его исследовании. В 11 случаях использовались прижизненные рентгеновские снимки и снимки, произведенные до вскрытия (16 случаев) для сравнения с морфологической картиной переломов.

Из-за низкой минерализации костной ткани ребра у детей при рентгенграфии менее контрастны по сравнению с ребрами взрослого. Линия переломов нечеткая, размытая, часто отсутствует диастаз между отломками. Повреждения хрящевой части ребра вообще не выявляются. При прижизненной рентгенографии и рентгенографии трупа тень внутренних органов настолько интенсивна, что судить о состоянии ребер бывает очень трудно (в связи с этим, нами проводилась рентгенография извлеченной из трупа грудной клетки в комплексе с позвоночным столбом и без грудины, что существенно увеличивало точность рентгендиагностики состояния ребер).

У взрослых рентгендиагностика переломов ребер из-за большей контрастности последних осуществляется легче, однако следует учесть, что выявляемость переломов ребер как у взрослых, так и у детей зависит от локализации и характера переломов.

На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки переломы ребер чаще выявлялись по околопозвоночной, лопаточной и по задней подмышечной линии, а также от окологрудинной до передней подмышечной линии (совпадение рентгенологической и морфологической картины наблюдалось в 20 случаях из 33). Перелом ребер по передней, средней, заднеподмышечной линиям, а также от окологрудинной до средне-ключичной линии рентгенологически диагностировались реже (10 случаев из 17, всего — 39). Это объясняется тем, что по передней, средней и задней подмышечной линиям -на прямой рентгенограмме проецируется кривизна ребер (что обусловливает трудность выявления поперечных и косых переломов ребер из-за более высокой интенсивности тени и расположения данного участка ребер).

Это можно пояснить так: касательная к ребру, проведенная в месте пересечения его со средней подмышечной линией, будет перпендикулярна плоскости рентгенограммы, при поперечном и косом переломе ребер плоскость перелома перпендикулярна касательной и, следовательно, будет совпадать с плоскостью рентгенограммы.

При продольных трещинах ребер по передней, средней и задней подмышечным линиям рентгенологическая их диагностика значительно легче, чем при локализации трещин по околопозвоночной, лопаточной, окологрудинной, среднеключичной линиям, то есть тогда, когда плоскость перелома совпадает с плоскостью рентгенограммы. По всем линиям при переломах ребер хорошо выявляется образование осколков. При прямой проекции невозможно судить о механизме перелома ребер («разгибательный» или «сгибательный») по околопозвоночной, лопаточной, задней и передней подмышечным линиям, средне-ключичной и окологрудинной линиям, так как невозможно указать в какую сторону сместились отломки ребер (точно так же как и без специальной предварительной маркировки — правая это сторона или левая). Однако распознать механизм перелома, расположенного по среднеподмышечной линии, не представляет затруднений.

На рентгенограмме ни в боковой и ни в прямой проекции, невозможно определить, по какой поверхности ребер располагаются отломки и сколы поверхностных слоев компакты, в какую сторону произошло смещение отломков ребер, а поэтому невозможно указать направление действия травмирующей силы и точку (или область) ее приложения.

Низкая контрастность ребер при рентгенографии иногда не позволяет вообще выявить перелом. Анатомическое строение и морфологические особенности переломов ребер у детей так же затрудняют диагностику переломов.

При вскрытии же наличие таких данных, как подплевральное кровоизлияние, патологическая подвижность и крепитация при пальпации, детальное исследование отломков ребер (отгибание краев перелома, смятие краев перелома, выкрашивание компакты, скол поверхностных слоев компакты и локализация их на наружной и внутренней поверхности ребра) позволяет определить не только наличие перелома, но и механизм его образования.

Таким образом, эффективность выявления переломов ребер у детей с помощью рентгенографии зависит от укладки грудной клетки, характера и локализации переломов. Затруднена рентгенодиагностика тех переломов, плоскость которых совпадает с плоскостью рентгенограммы. При перпендикулярном или приближающемуся к таковому положении плоскости перелома возможность выявления перелома гораздо больше.