Медико-экспертная оценка стоматологического статуса детей Владимирской области

АДАЕВА  Светлана Алексеевна 

Медико – экспертная оценка стоматологического статуса детей Владимирской области  

14.00.24 – «Судебная медицина» 

                                     14.00.21 – «Стоматология» 

Автореферат  

диссертации на соискание ученой степени 

кандидата медицинских наук 

Москва - 2007 

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».  

Научные руководители:  

доктор медицинских наук, профессор           Евгений Савельевич Тучик 

доктор медицинских наук, профессор           Светлана Иосифовна Гажва                     

Официальные оппоненты:   

доктор медицинских наук, профессор     Сергей Владимирович Ерофеев 

доктор медицинских наук, профессор     Валентина Михайловна Елизарова 

Ведущая организация: ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента  здравоохранения г.Москвы». 

Защита состоится «­­__» _______ 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета  Д 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г . Москва, ул. Делегатская, 20/1. 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г . Москва, ул. Вучетича, д. 10а. 

Автореферат разослан  «____ » ____________ 2007 года  

Ученый секретарь диссертационного совета,  

кандидат медицинских наук, доцент                                    Т.Ю. Хохлова      

Общая характеристика работы  

         Актуальность проблемы 

Известно, что стоматологическая заболеваемость в нашей стране и в настоящее время среди детского населения является достаточно высокой, и следует ожидать дальнейшего ухудшения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваний полости рта, и не улучшится качество оказания стоматологической помощи, которая зависит от многих объективных и субъективных факторов    [ Гажва С.И. с соавт., 2005; Авраамова О.Г.,2006]. 

Вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению являются одной из актуальных проблем здравоохранения [Тучик Е.С., 2000, 2001; Пашинян Г.А., 2001, 2004, 2006; Леонтьев В.Н., 2006].   Особенно это касается оказания стоматологической  терапевтической помощи детям, в частности при лечении таких распространенных заболеваний как кариес зубов и болезни пародонта. Несомненно, что при оценке качества стоматологической  услуги должны учитываться  экологические и эпидемиологические факторы [Лукиных Л.М.,2000,2003; Базин А.К.,2005]. 

Только выявление и устранение этиологических факторов, рациональное воздействие на цепочку развития патологии, позволяет получить максимальный терапевтический и профилактический эффект, а следовательно, и будет оказывать  положительное влияние на качество стоматологической помощи [Михайлова Н.С. с соавт., 2005; Сагина О.В.,2005; Гажва С.И. с соавт., 2006].  

Вместе с тем, проведенные в различных городах России эпидемиологические исследования  показывают увеличение распространенности и интенсивности кариеса зубов в зависимости от возраста и эпидемиологической обстановки [Боровский Е.В. с соавт., 1987;  Кузьмина Э.М., 1998; Кисельникова Л.П., 2006].  

Эпидемиологическое обследование детского населения является основным моментом в анализе стоматологической заболеваемости, что необходимо для сравнения заболеваемости в различных регионах, определения качества стоматологической помощи, планирования программ лечебной профилактики и оценки их эффективности [Гажва С.И., 1991; Леонтьев В.К., 2001] . Основной целью профилактики является устранение причин, условий возникновения и развития заболеваемости, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [Максимовская Л.Н., 2006; Beltran E. D., 1997].  

Однако до настоящего времени комплексного обследования детей с целью оценки качества медицинской  стоматологической помощи, согласно требованиям ВОЗ, на территории Владимирской области за последние 10 лет не проводилось. Отсутствует суммарная оценка уровня стоматологического здоровья у детей региона, а существующие профилактические мероприятия назначались без учета территории проживания, половой принадлежности, экологических факторов, уровня фторидов в питьевой воде, состояния местного иммунитета полости рта, что делало их мало эффективными. 

Наряду с этим до настоящего времени не разработаны медико-экспертные критерии оценки стоматологического статуса у детей, в том числе и  Владимирской области, а также  алгоритм действий врача-стоматолога при лечении и  профилактике кариеса зубов и болезней пародонта. 

Всё выше изложенное свидетельствует об актуальности  проблемы  данной темы и  проведении настоящего исследования. 

Цель исследования 

На основании комплексного изучения влияния отдельных эколого-биогеохимических факторов разработать медико-экспертные критерии оценки состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области с целью повышения качества оказания стоматологической помощи. 

Задачи исследования 

1.     Изучить и проанализировать стоматологическую заболеваемость детей Владимирской области в различные возрастные периоды с учетом половой принадлежности и административно-территориального деления. 

2.     Выявить влияние отдельных эколого-биогеохимических факторов на возникновение кариеса зубов у детей Владимирской области. 

3.     Определить уровень интенсивности кариозного процесса в зависимости от состояния местного иммунитета полости рта у детей различных возрастных групп. 

4.     Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у детей в возрасте 3 и 6 лет. 

5.     Разработать медико-экспертные критерии оценки состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области.  

Научная новизна 

Впервые проведено эпидемиологическое обследование детей Владимирской области в различные возрастные периоды с учетом территории проживания и половой принадлежности, которое позволило выявить структуру заболеваний твердых тканей зубов и пародонта, представить качественные и количественные показатели оценки состояния стоматологического статуса  у детей. 

Наряду с этим впервые установлена связь стоматологических заболеваний у детей Владимирской области с эколого-биогеохимическими особенностями административно-территориальных районов области и доказана их роль в возникновении стоматологической патологии зубочелюстной системы.  

Впервые изучено состояние местного иммунитета полости рта у детей в возрасте 3-х и 6-и лет, критерием оценки которого являлся  коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб) с учетом уровня  секреторного иммуноглобулина А в слюне. Доказана эффективность примененных методов  профилактики кариеса зубов  на основании показателей иммунологического статуса полости рта по разработанному  алгоритму действий врача-стоматолога у детей  с кариесом зубов.  

Также впервые предложен и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики кариеса зубов и прогностический тест оценки качества оказания стоматологической помощи детям, а также разработана и апробирована программа профилактики кариеса зубов на территории Владимирской области. 

Впервые разработаны медико-экспертные  критерии оценки качества   оказания стоматологической терапевтической помощи детям с кариозными и некариозными поражениями зубов. 

        Практическая значимость работы заключается в том, что результаты работы позволяют практическому здравоохранению: 

1)     использовать возрастные и половые особенности стоматологического статуса детей Владимирской области для идентификации личности;  

2)     учитывать роль макро и микроэлементного состава питьевой воды и атмосферного воздуха, как факторов, влияющих на резистентность твердых тканей зубов; 

3)     использовать значение показателей состояния местного иммунитета полости рта для оценки эффективности профилактических мероприятий и как прогностический тест для риска возникновения кариеса зубов; 

4)     рассматривать предложенную программу профилактики, как стандарт для оказания профилактической стоматологической помощи детям Владимирской области.    

5)     использовать результаты исследования при конфликтных ситуациях как медико-экспертные  критерии оценки качества   оказания стоматологической терапевтической помощи детям с кариозными и некариозными поражениями зубов. 

Внедрение результатов исследования в практику 

Результаты исследований внедрены в практическое здравоохранение г. Владимира, г. Н. Новгорода и г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедр стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии, судебной медицины МГМСУ. 

Полученные результаты положены в основу комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний г. Владимира, используются при идентификации личности в бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы. 

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 

1.     Уровень стоматологической заболеваемости у детей Владимирской области в определенной степени обусловлен эколого-биогеохимическими особенностями территории проживания, влияющими на резистентность твердых тканей зубов. 

2.     Возрастные и половые особенности стоматологического статуса детей Владимирской области могут быть использованы для идентификации личности и освидетельствования живых лиц. 

3.     При выборе назначаемых профилактических мероприятий необходимо учитывать исходный уровень местного иммунитета полости рта, как диагностический тест прогнозирования развития кариеса зубов и медико-экспертный критерий оценки качества оказания стоматологической помощи. 

Личное участие автора 

Диссертантом лично проведено эпидемиологическое обследование и санация 1361 ребенка, согласно требованиям ВОЗ. Внедрена в практику разработанная комплексная программа профилактики кариеса зубов у детей Владимирской области в возрасте 3-ех и 6-ти лет. Автором осуществлен забор слюны для иммунологического исследования – 300 проб, забор воды – 150 проб и воздуха – 50 проб для лабораторных исследований. Проведена статистическая обработка материала. 

Апробация работы 

Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов в г. Санкт-Петербург (2006); на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (г. Москва, 2006), межкафедральном заседании кафедр стоматологического профиля Нижегородской Государственной медицинской академии (2006), научно-практической конференции врачей-стоматологов г. Н. Новгорода (2006) и г. Владимира (2007), научно-практической конференции кафедр судебной медицины МГМСУ и Нижегородской государственной медицинской академии (2007). 

Публикации 

 По теме диссертации опубликовано 5 печатных статей, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. 

Объём и структура диссертации 

Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, включающих введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация содержит 53 таблиц и 21 диаграмму. В список литературы включены 322 источника (237 отечественных и 85 зарубежных авторов). 

Основное содержание работы 

Материал и методы исследования 

  Для достижения поставленной цели и выявления  стоматологической заболеваемости  нами было проведено эпидемиологическое обследование детей (согласно рекомендациям ВОЗ) в возрасте 3, 6, 12, 15 лет, проживающих на территории Владимирской области в регионах, отличающихся экологической обстановкой и разным содержанием фторида  в питьевой воде (таблица 1).  

Таблица 1 

Распределение обследованных детей по возрасту и полу. 

Всего был осмотрен  1361 ребенок : из них 787 проживают в 3-х  районах г. Владимира, 295 детей в г.Суздале, 279 детей в г.Радужный, где содержание фторида в питьевой воде отмечалось на уровне 0,75мг/дм3, 0,2 мг/дм3 и 1,93 мг/дм3 соответственно. Все дети представлены организованными группами и к моменту обследования были клинически здоровы.  

Для выявления зависимости распространенности, интенсивности и прироста кариеса зубов от иммунологического состояния организма и суждения об эффективности назначаемых различных профилактических мероприятий в зависимости от уровня местного иммунитета полости рта дети каждого возрастного периода соответственно были разделены  на 3 группы: в 1 группу включены дети с благоприятным состоянием местной защиты (Ксб<1,0), во 2 – с умеренным состоянием местного иммунитета полости рта (значение Ксб от 1,0 до 2,0) и 3 – с ослабленным местным иммунитетом (Ксб>2,0). Учет результатов проводился через 6, 12, 18 месяцев.  Профилактические мероприятия предусматривали профессиональную гигиену полости рта,   чистку зубов фторидсодержащими зубными пастами, обучение индивидуальной гигиене полости рта, покрытие зубов фторидсодержащим лаком «Белак – F» (ВладМиВа), глубокое фторирование зубов препаратом «Глуфторэд» (ВладМиВа), покрытие зубов герметиком «Fissurit-FX»( Voco).  

Данные фиксировались в специально разработанной нами карте. Обследование проводили согласно требованиям ВОЗ, определяя распространенность интенсивность кариеса зубов по индексам кп, кп(КПУ), КПУ. 

Состояние тканей пародонта оценивали по индексам: CPITN (World Health Organization, 1978; Ainamo, Barmes, Beagrie et al., 1982), используемый при эпидемиологических обследованиях,  РМА (Parma,1960), а гигиеническое состояние полости рта определяли по индексу   Федорова–Володкиной (ГИ).  Дополнительно проводили анкетирование детей и родителей, в котором оценивали навыки по индивидуальной гигиене полости рта.  

При диагностики некариозных поражений эмали зубов определяли наличие пятнистости, гипоплазии, а также  флюороза, согласно классификации  Dean (1942).  

Для изучения состояния местного иммунитета полости рта определяли количество секреторного SIgA и сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, с помощью диагностических моноспецифических сывороток, а также активности лизоцима в ротовой жидкости с подсчетом коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб) (Толкачева Н.И., Дорофейчук В.Д., 1987). 

Определение содержания фторидов и полифосфатов  в питьевой воде проводилось фотометрическим методом, железа – фотоколометрически, хлоридов - по характеру образующегося осадка, цинка и меди –  аналитическим методом, общая жесткость воды –   путем титрования.  

Определение содержания оксида углерода в атмосферном воздухе проводилось при помощи газохроматографического метода, диоксида азота –  фотометрического метода и полициклических ароматических углеводородов  – метода высокоэффективной жидкостной хроматографии. 

Обработку результатов исследований проводили с применением методов математической статистики (Лакин Г.Ф., 1980; Поллард Д., 1982) на физико-математическом факультете Владимирского Государственного Педагогического Университета с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 5,5А», STADIA (статистическая диалоговая система),  SPSS 10.05.  

При обобщении информации в качестве иллюстрации использованы таблицы и диаграммы. 

Полученные результаты и их обсуждение 

Результаты наших исследований показали, что Владимирская область является достаточно развитым промышленно-хозяйственным комплексом с достоверно различным содержанием фторидов в питьевой воде, которое колеблется от 0,2мг/дм3 в Суздальском районе, что говорит о низком содержании фторидов, до 2,4мг/дм3 в г. Радужном, что соответствует превышению нормы в 2 раза. В г. Владимире содержание фторидов близко к оптимальном у - 0,75мг/дм3. 

Наибольшее количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу и водную среду производится предприятиями г. Владимира, что составляет 17,7% и 45,6%  от общих выбросов по области и определяет экологическую ситуацию во Владимирской области. В г. Владимире отмечается повышенное содержание таких элементов как железо, медь, цинк, никель, фенол (1,5 - 12,3 ПДК ), в г. Суздале - веществ азотной группы (нитратов, нитритов, аммиака – 12 ПДК), в г. Радужном - фтора (1,4 - 2,0 ПДК), связанное с естественными природными условиями. 

Результаты эпидемиологических стоматологических обследований свидетельствуют  о достаточно высокой (по критериям ВОЗ) поражаемости кариесом как временных, так и постоянных зубов, у 3-х, 6-ти, 12-ти и 15-ти летних детей г. Владимира, г. Суздаля, г. Радужного.  Так, в г. Владимире распространенность кариеса в 3-х летнем возрасте составила 52,3±0,08% при его интенсивности - 3,89±0,11, причем у девочек эти показатели составляли 55,1±0,12% и 2,07±0,12 соответственно, а у мальчиков - 48,75±0,11% и 2,03±0,11. К 15-ти летнему возрасту распространенность и интенсивность составляют 97,2±0,06% и 5,61±0,06 соответственно, причем у девочек эти показатели  выше - 99,18±0,09% при интенсивности 5,99±0,09, чем у мальчиков -95,08±0,09% и 5,5±0,1. Повышение распространенности и интенсивности кариозного процесса связано с повышенной загрязненностью воздуха и воды, связанной с расположением промышленных предприятий в г. Владимире, и с вытекающим отсюда снижением резистентности твердых тканей зубов у детей г. Владимира. 

Анализ структуры индекса «кп» у 3-х летних детей показал, что компонент «к» в среднем  в 7,2 раз превышал компонент «п»,  что говорит о несвоевременности лечении зубов и о недостаточном уровне стоматологической помощи. В 6-ти, 12-ти и особенно в 15-ти летнем возрасте отмечается увеличение компонента «П», что подтверждает факт значительного увеличения объема и улучшения качества стоматологической помощи. Вместе с тем у подростков 15-ти лет в структуре индекса КПУ регистрируется индекс «У», что говорит о несвоевременности лечения зубов.   

Аналогичная ситуация отмечена в г. Суздале и г. Радужный. 

Необходимо подчеркнуть, что в районных городах Владимирской области наблюдается более низкий уровень стоматологической помощи, оказываемой детям, чем в г. Владимире, что может быть обусловлено отсутствием врачей-стоматологов в сельской местности. 

Наряду с кариесом у 93,6% детей 6-летнего возраста, у 85,3% детей 12-ти летнего и у 60,5% подростков 15-ти летнего возраста  г. Радужного были зарегистрированы различные формы флюороза, обусловленные повышенным содержанием фторида в питьевой воде 

В г. Владимире у детей 6-ти лет в 7,9% случаев зарегистрированы некариозные поражения эмали в виде пятнистости и гипоплазии, однако уже в 12-летнем возрасте - в 23,3% случаев, а в 15-ти летнем возрасте - в 33,2% случаев почти в равном количестве, как среди девочек, так и мальчиков, хотя проявления флюороза  отмечены в среднем в 2,4 % случаев. Так как г. Владимир является районом с неблагоприятной экологической обстановкой, то проявление у детей пятнистости и гипоплазии эмали диагностируются чаще. У детей 6-ти  и 12-ти лет г. Суздаля эти некариозные поражения эмали встречались у каждого третьего ребенка (29,5% и 30,3% соответственно) и значительно меньше у 15-ти летних подростков (19%). 

При эпидемиологическом осмотре детей Владимирской области выявлен низкий уровень знаний и навыков по уходу за полостью рта у детей всех возрастных групп. В качестве примера приводим диаграмму 1. 

Диаграмма 1. Гигиеническое состояние полости рта по индекса Федорову-Володкиной у 6-ти летних детей Владимирской области. 

Уже в 6-ти летнем возрасте у 8,6% детей г. Владимира наблюдаются первые признаки поражения тканей пародонта в виде кровоточивости при зондировании (по индексу CPITN), которые к 12-ти годам достигают 33,4%, при наличии зубного камня в 0,4% случаев, а к 15-ти годам - 42,4% случаев, причем зубной камень диагностируется в 4,8% случаях, что вероятнее всего,  связано с наихудшей экологической обстановкой в данной местности и неудовлетворительной гигиеной полости рта. У детей г. Суздаля кровоточивость при зондировании (по индексу CPITN) отмечалась у 4,49% детей  6-ти лет, у 4,5% детей 12-ти лет, у 29,4% детей 15-ти лет, а у детей этих возрастных групп г. Радужного - у 3,17% , у  2,11%,  у 4,7% соответственно.  По нашим наблюдениям распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта увеличивается с возрастом. 

На основании проведенного ситуационного анализа, нами выявлена высокая распространенность стоматологических заболеваний среди детей Владимирской области и  низкий уровень знаний и навыков по уходу за  полостью рта. В связи с этим для достижения поставленной цели  проведен комплекс клинических и иммунологических исследований, включающих изучение и сопоставление показателей пораженности детей кариесом, гигиенического состояния полости рта у детей и показателей местного иммунитета полости рта (таблица  2, таблица 3). 

Таблица 2  

Сводная таблица динамики  показателей местного иммунитета полости рта и стоматологического статуса зубов у детей 3-х лет 

 г. Владимира 2005-2006гг. 

Таблица 3 

Сводная таблица динамики  показателей местного иммунитета полости рта и стоматологического статуса зубов у детей 6-ти лет  

г. Владимира 2005-2006гг. 

При сопоставлении значений перечисленных показателей у детей 3-х и 6-ти лет, разделенных соответственно на три группы (I, II, III) по исходному уровню Ксб и получавших соответствующие профилактические мероприятия, установлено, что начальные как  кп_З, кп_П, кп(КПУ)_З, кп(КПУ)_П, так и ГИ отличаются во всех 3-х группах не существенно. Однако имеется тенденция к значительному увеличению этих показателей по мере ослабления местной защиты полости рта при снижении индекса гигиены. Показатель значения Ксб увеличивается, а уровень секреторного SIgA как и активность лизоцима уменьшается  по мере ослабления защитных свойств слюны, но различия в его значении остаются не достоверными у детей всех 3-х групп. 

Так в I группе детей 3-х лет, получавших соответствующие профилактические мероприятия, в конце исследования резко увеличилось значение Ксб с 0,88±0,08 до 2,2±0,2 при снижении активности лизоцима смешанной слюны, что говорит о снижении местной защиты полости рта, показатели кп_З и кп_П резко увеличились и составили  6,3±0,8 и 6,7±0,8 по сравнению с начальными кп_З 1,75±0,7  и кп_П 1,8±0,7.  

Такие же изменения  наблюдались  в I группе 6-ти летних детей, где значения Ксб с 0,68±0,07 резко увеличились до 2,6±0,7, а показатели кп_З и кп_П до 6,45±0,73 и 6,75±0,81 соответственно по сравнению с начальными кп_З 2,9±0,5 и кп_П 2,95±0,55. Активность лизоцима смешанной слюны достоверно резко снизилась у детей I группы с оптимальным или благоприятным состоянием местного иммунитета полости рта, по сравнению  с II  группой, где она незначительно снизилась, и с III группой, где активность лизоцима осталась на прежнем уровне. 

Особенно отчетливо прослеживается связь гигиенического состояния полости рта и  Ксб - коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета, значения которых увеличиваются при  снижении уровня местного иммунитета полости рта.   

Значение Ксб также коррелирует с показателем активности  лизоцима смешанной слюны. Так у детей с благоприятным местным иммунитетом показатели активности лизоцима выше: у детей 3-х лет Ι группы (с благоприятным состоянием местного иммунитета полости рта) - 51,1±0,7%, у детей ΙI группы (с умеренным значением Ксб) – 49,0±0,71%, у детей ΙIΙ группы (с ослабленным иммунитетом полости рта) – 48,04±1,15%. 

У  II группы 3-х летних детей значение Ксб изменилось в сторону понижения по сравнению с исходными значениями с 1,82±0,06  до  1,6±0,18 при незначительном увеличении значения кп_З с 1,96±0,59 до 3,28±0,7, а значение кп_П с 2,0±0,6 до 3,56±0,91 при увеличении уровня  SIgA с 0,175±0,008 г/л до 0,25±0,03 г/л, что свидетельствует о значительном усилении состояния местной защиты полости рта и  эффективности  программы профилактики, предложенной для II группы.  

Аналогичные изменения наблюдались у детей 6-ти лет II группы, получавших такие же профилактические мероприятия, где Ксб незначительно увеличился с 1,59±0,07 до 1,89±0,38, но при увеличении  SIgA с 0,19±0,02 г/л  до 0,33±0,003 г/л. Также отмечено незначительное увеличение показателей кп_З с 3,24±0,64 до 4,95±0,56 при значении кп_П 3,33±0,69 до 5,0±0,6. 

Сопоставление показателей кп_З и кп_П у детей 3-х лет III  группы, получающих профилактические мероприятия и имевших исходный высокий  уровень Ксб, показало, что после проведенной профилактики уровень SIgA увеличился до 0,3310 ±0,02г/л при незначительном увеличении значения кп зубов с 2,28±0,41 до 2,88±0,68 и при незначительном увеличении кп поверхностей с 2,28±0,41 до 3,04±0,67. При этом значение ГИ снизилось с 2,5 до 1,3 балла, что достоверно меньше, чем у детей  I и II групп (Р<0,05), и переводит данных детей в группу пациентов с благоприятной защитой полости рта, а также свидетельствует о высокой эффективности программы профилактики.  

Уровень Ксб у детей 6-ти лет III-а группы значительно уменьшился с высоких показателей в начале исследования - 4,6±0,7  до 1,30±0,13, что свидетельствует о значительном усилении состояния местной защиты полости рта и высокой эффективности предложенной программы профилактики. Наблюдалось также незначительное увеличение индекса кп(КПУ)_З с 4,1±0,6 до 4,65±0,63 при увеличении индекса  кп(КПУ)_П с 4,15±0,62 до 5,2 ±0,6 при резком снижении уровня ГИ с 2,1 до 1,4 баллов. Уровень SIgA по мере усиления защитных свойств слюны увеличивается с 0,22±0,02 г/л до 0,55±0,04 г/л, а активность лизоцима смешанной слюны с 42,4±2,6 % до 51,95±1,49%. 

Уровень Ксб у детей 6-ти лет III-б группы значительно уменьшился с высоких показателей в начале исследования - 4,07±0,61 до 1,17±0,15, что свидетельствует о значительном усилении состояния местной защиты полости рта и высокой эффективности предложенной программы профилактики. К тому же наблюдалось незначительное увеличение индекса кп(КПУ)_З с 3,25±0,69 до 4,25±0,67 при увеличении индекса  кп(КПУ)_П с 3,35±0,74 до 4,3 ±0,7 при резком снижении уровня ГИ с 2,1 балла до 1,0 балла. По мере усиления защитных свойств слюны уровень SIgA нарастал с 0,2±0,0024 г/л до 0,43±0,04 г/л, а активность лизоцима смешанной слюны с 46,4±2,2% до 50,55±2,35%. Эти данные доказывают эффективность программ у детей III группы. 

Изучая влияние фторида на SIgA, а также зависимость кариеса зубов от обеспеченности организма фторидом, установлено, что в  целом у детей с различным исходным уровнем местного иммунитета прослеживается закономерная зависимость гигиенического состояния полости рта, степени пораженности зубов кариесом от уровня SIgА, активности лизоцима смешанной слюны и состояния местной защиты полости рта. Так у детей с ослабленным местным иммунитетом наблюдаются достоверно большие значения кп_З и кп_П, сочетающиеся с более высокими значениями гигиенического индекса ГИ и низким уровнем SIgА, а также с более низкой активностью лизоцима смешанной слюны при существенно более высоких значениях Ксб.   

Эти данные свидетельствуют, что наибольшая активность профилактических мероприятий оказалась в группе детей, у которых показатели местного иммунитета полости рта претерпели существенные благоприятные изменения.  Это были дети 3-х и 6-ти лет III группы. У детей 3-х лет III группы прирост интенсивности составил - 0,25, а II группы - 1,1, что соответствует высокой эффективности предложенных мероприятий и о восстановлении нарушенной сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта. Прирост интенсивности кариеса зубов составил в I группе- 4,22, что свидетельствует о незначительной эффективности профилактических мероприятий. У 6-ти летних детей  III-а группы прирост интенсивности составил 0,65, а III-б – 0,85, что соответствует самой высокой эффективности профилактических мероприятий;  II группы -1,2, что указывает на достаточную эффективность проводимых мероприятий; I группы -2,17, что свидетельствует низкой эффективности программы профилактики.   Таким образом, при закономерном снижении уровня Ксб прирост кариеса зубов  снижается, оставаясь наиболее низким у детей с благоприятным состоянием местной защиты полости рта, а значение показателей ГИ у детей с благоприятным состоянием местной защиты полости рта  достоверно ниже, чем у детей с ослабленным местным иммунитетом (Р<0,05). 

Достаточно высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта, а также различные условия проживания детского населения, различный уровень содержания фторида в питьевой воде, влияние экологических факторов, различные состояния иммунной системы полости рта, несомненно, требуют дифференцированного подхода к разработке программ профилактики основных стоматологических заболеваний у детей, которые, как правило, включают в себя стоматологическое просвещение, обучение гигиене полости рта, использовании фторидсодержащих и реминерализующих препаратов. Причем выбор оптимального метода применения фторидов должен зависеть от уровня распространенности и интенсивности кариозного процесса и концентрации фторида в питьевой воде [Кузьмина Э.М., 1995; Колесник А.Г., 1996]. На основании  полученных результатов эпидемиологического обследования детского населения Владимирской области и с учетом выявленного состоянии местного иммунитета полости рта нами была обоснована необходимость разработки и внедрения программ профилактики основных стоматологических заболеваний в организованных коллективах детей 3-х и 6-ти лет г. Владимира, где отмечены высокие показатели стоматологической заболеваемости.  

Полученные результаты по внедрению программ профилактики позволяют утверждать, что все исследованные нами методы профилактики и их систематическое применение у детей раннего возраста обеспечивают кариесостатический эффект и предотвращают развитие осложненного кариеса и воспалительных явлений в тканях пародонта.  

Таким образом, знания эпидемиологической и экологической обстановки, в частности  содержания фторидов в питьевой воде, позволят своевременно и правильно оценить состояние зубочелюстной системы у детей уже с раннего возраста, когда идет формирование прикуса, что в свою очередь позволит провести адекватные лечебно-диагностические мероприятия как составную часть медицинской услуги.  

Кроме того, по состоянию зубов можно решить и вторую не менее важную задачу - идентификацию личности неизвестного ребенка, который не может сообщить о себе сведения по возрасту или состоянию здоровья, и его принадлежности к определенному региону.  

Выводы 

1. Эпидемиологическое обследование детей Владимирской области показало, что состояние стоматологического статуса зависит не только от возрастного периода, но и определяется  половой принадлежностью и постоянным местом жительства (в г. Владимире распространенность кариозного процесса у детей 6 лет – 81,2±0,008%, причем у девочек – 88,46± 0,19, а у мальчиков – 93,75±0,18%, а в 15 лет – 97,2±0,06%, причем у девочек – 99,18±0,09%, а у мальчиков – 95,08±0,09%). Полученные данные могут быть использованы для определения возрастной и половой принадлежности при идентификации личности. 

2. Проведение ситуационного анализа стоматологической заболеваемости в полном объеме позволяет дать правильную оценку лечебно-диагностическим мероприятиям и адекватно разработать профессиональные программы  профилактики основных стоматологических заболеваний. 

В связи  с установленной зависимостью  пораженности зубов кариесом от значения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб) рассматривать детей с ослабленным местным иммунитетом как группу риска по кариесу. 

3. В результате изучения экологической обстановки доказано, что совокупность экологических факторов оказывает влияние не только на распространенность кариеса зубов, но и на его интенсивность. 

В г. Владимире, несмотря на оптимальное содержание F в питьевой воде – 0,75 мг/дм3, показатели интенсивности и распространенности кариеса зубов остаются достаточно высокими, скорее всего в результате отрицательного влияния экологических факторов, источником которых являются вода и воздух. Так у детей 15 лет г. Владимира распространенность = 97,2±0,06 при показателе КПУ – 5,61±0,06, г. Суздаля (содержание F в питьевой воде 0,2мг/дм3) распространенность – 98,53±0,12% при интенсивности – 6,79±0,12, а у детей г. Радужный (содержание F в питьевой воде 1,93мг/дм3) распространенность – 85,7±0,13% при значении КПУ – 4,72±0,14. 

В связи с этим при комплексной оценке стоматологического статуса необходимо учитывать не только содержание фторида (F) в питьевой воде, но и экологию окружающей среды. 

4. У детей разных районов Владимирской области в изучаемых различных возрастных группах наблюдаются различные уровни местной защиты полости рта, которые выражаются коэффициентом сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб), значения которого находятся в интервале  менее 1 и более 2.  

5. Наиболее эффективными в 3-ех летнем возрасте оказались профилактические мероприятия (профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта, чистка зубов фторидсодержащими зубными пастами, глубокое фторирование зубов препаратом «Глуфторэд» фирмы «ВладМиВа», ). Данные мероприятия должны начинаться уже с 3-ех летнего возраста, так они оказывают существенное влияние на формирование прикуса.  

Начиная с 6-ти летнего возраста наиболее эффективны - профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта, чистка зубов фторидсодержащими зубными пастами, герметизация фиссур, что подтверждается клиническими показателями и положительной динамикой местного иммунитета полости рта. 

6. Разработан и внедрен в практику алгоритм действий врача-стоматолога при обследовании и проведении профилактических мероприятий детям, страдающим  кариесом зубов.  

7. Разработана и внедрена программа профилактики кариеса зубов у детей Владимирской области, в основу которой были положены разработанные медико-экспертные подходы оценки состояния стоматологического статуса.  

8. Оценку эффективности программ профилактики основных стоматологических заболеваний у детей целесообразно проводить 1 раз в 5 лет по приросту интенсивности кариеса, снижению показателей гигиенического индекса и уменьшению значения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта ( Ксб ). 

Практические рекомендации 

Для оценки  состояния стоматологического статуса у детей необходимо проводить эпидемиологическое обследование, согласно критериям ВОЗ, результаты которого должны быть занесены в специально разработанные профилактические карты, вмещающие полученную информацию в виде кодов и баллов, что позволяет своевременно предусмотреть возможность возникновения и развития  поражения твердых   и мягких тканей полости рта. 

Определение стоматологического статуса должно включать в себя не только визуальный осмотр полости рта, но и определение индексов распространенности, интенсивности, гигиенический индекс по Федорову-Володкиной, индексы РМА, CPTIN, фиксировать  некариозные поражения зубов, аномалии зубочелюстной системы в зависимости от состояния местного иммунитета полости рта и соответствовать требованиям ВОЗ. 

Знание этих показателей позволит назначить адекватные профилактические мероприятия с учетом экологических особенностей региона, возраста и пола пациентов. Так проживающим в г. Владимир  детям  3-х летнего возрасте следует проводить профессиональную гигиену полости рта с последующим обучением индивидуальной гигиене полости рта, чистку зубов фторидсодержащими зубными  пастами, глубокое фторирование зубов; в 6-ти летнем возрасте – дополнительно герметизацию фиссур, поскольку данные профилактические  мероприятия приводят к снижению уровня заболеваемости кариесом и положительной динамике местного иммунитета полости рта. 

Максимальное улучшение гигиенического состояния полости рта и снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта, может быть достижимо путем  обучения  детей индивидуальной гигиене полости рта,  начиная с 3-х летнего возраста. 

Одним из критериев оценки эффективности профилактических мероприятий, как одним из показателей качества оказания медицинской помощи, может служить коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта Ксб, который приобретает положительную динамику. Следует иметь в виду, что правильное ведение медицинской карты стоматологического больного  и регистрация результатов  обследования  стоматологического статуса по возрастным и половым особенностям  могут быть использованы в случаях идентификации личности неизвестных детей, которые по состоянию здоровья или возраста не могут сообщить о себе сведения. 

Полученные данные о том, что благоприятные значения Ксб сочетаются с высоким уровнем секреторного иммуноглобулина А в слюне, использовать как критерий не только для прогнозирования развития кариеса зубов и ранней оценке эффективности противокариозных мероприятий, но и как клинический критерий для определения состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области. 

Оценку эффективности программ профилактики основных стоматологических заболеваний у детей целесообразно проводить 1 раз в 5 лет по приросту интенсивности кариеса, снижению показателей гигиенического индекса и снижению значения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб). 

Медико-экспертная оценка состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области должна проводиться с учетом возрастной и половой принадлежности пациентов, территории проживания, экологической обстановки, уровня оказания стоматологической помощи, наличия соответствующей материально-технической базы, уровнем гигиенического воспитания населения, динамического наблюдения за детьми с постоянным контролем уровня стоматологического здоровья детей и коррекцией профилактических мероприятий. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации 

1.     Гажва С.И., Адаева С.А. Состояние детской стоматологической службы г.Владимира // Материалы межвузовской конференции молодых ученых –Москва-Ярославль-Н.Новгород-Чебоксары-Москва-2006-с.23-24 

2.     Воронина А.И., Гажва С.И., Адаева С.А. Комплексная оценка состояния здоровья школьников г. Н. Новгорода // Материалы межвузовской конференции молодых ученых –Москва-Ярославль-Н.Новгород-Чебоксары-Москва-2006-с.21-22 

3.     Гажва С.И., Адаева С.А. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей Владимирской области и их профилактика // Сб. н. тр. XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов-Санкт-Петербург-2006-с.33-34 

4.     Гажва С.И., Адаева С.А., Савельева О.И. Мониторинг эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей Владимирской области // Нижегородский медицинский журнал, приложение «Стоматология»-2006-с.219-221 

5.     Гажва С.И., Савельева О.И., Адаева С.А. Состояние местного иммунитета полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа - Нижегородский медицинский журнал, приложение «Стоматология»-2006-с.262-264