Церебральные кровоизлияния при травме

ВВЕДЕНИЕ

В патологической анатомии черепно-мозговой травмы любого вида кровоизлияния и другие проявления нарушений мозгового кровообращения встречаются постоянно и требуют всесторонней экспертной оценки. Однако их морфология и сроки возникновения в специальной литературе освещены недостаточно. Это, прежде всего, касается травмы в результате воздействия тупой силы, которая в судебно-медицинской практике встречается наиболее часто. Она отличается от травм другого происхождения не только по механизму возникновения, но и по ряду морфологических признаков.

В литературе наиболее часто указывается на несоответствие между тяжестью поражения мозга и относительно незначительным внешним проявлением травмы, а также отсутствием или слабой выраженностью повреждений черепа. Обращают внимание на частоту так называемых закрытых или открытых непроникающих травм и наличие характерных повреждений в виде контузионных очагов в зонах coup-contrecoup. В патологоанатомической картине нередко преобладают множественные очаговые повреждения геморрагического характера, располагающиеся в основном по периферии мозга при относительной интактности его стволового отдела, что позволяет рассматривать такую травму в основном как травму больших полушарий. Это проявляется общей направленностью посттравматических реакций и процессов снаружи в глубину мозга, превалированием по срокам возникновения и степени выраженности сосудистых нарушений над тканевыми изменениями, редкостью нагноений, тотального отека мозга, замедленностью восстановительных процессов (резорбция и организация) и большой вариабельностью сроков смерти. При других травмах (огнестрельные, колото-резаные, рубленые), сопровождающихся характерными повреждениями черепа, более выражена локальность первичных изменений в мозге. Реакции выражены главным образом вокруг раневого канала и имеют общую направленность из глубины к периферии мозга. Эти травмы нередко осложняются нагноением. При асептическом их течении процессы резорбции и организации характеризуются более определенной зависимостью от сроков травмы. Самостоятельную разновидность воздействия тупой силы представляет травма головы, полученная при ударе кулаком. Она имеет свои особенности механизма (множественность ударов, эффект кумуляции [прим. — Усиление эффекта подпорогового воздействия силы.]) и патологоанатомической картины (базальные субарахноидальные кровоизлияния в сочетании с вентрикулярными, отсутствие кортикальных контузий и повреждений черепа). Вполне очевидно, что патологическая анатомия всех этих видов травм требует раздельного освещения. В книге рассматриваются тяжелые последствия травмы, полученной при ударе тупым предметом. В клинической литературе эта травма обычно называется закрытой черепно-мозговой. Такими являются большинство травм, связанных с ускорением (падение с большой высоты или высоты роста, транспортная травма), а также ударом по неподвижной (фиксированной или свободно покоящейся) голове тупыми предметами с широкой поверхностью.

Морфологически эти травмы характеризуются непроникающими повреждениями черепа, наличием или отсутствием повреждений мягких тканей и частым образованием очагов ушиба мозга (контузионные очаги). Необходимость подробного освещения этих травм продиктована большой летальностью при них. Описание черепно-мозговых травм другого происхождения не приводится. Большое внимание уделено травме в случае смерти на месте происшествия и в остром посттравматическом периоде. В связи с тем, что именно в этом периоде определяется направленность тех реакций, которые влияют на течение травматической болезни головного мозга, понятие «острый период» получило широкое распространение в литературе. Однако оно трактуется различно клиницистами, патофизиологами и морфологами. С клинико-патофизиологической точки зрения — это период постановления возникших в момент травмы острых функциональных нарушений и адаптации мозга к новым посттравматическим условиям. С морфологической точки зрения — это период относительной стабилизации нарушенного мозгового кровообращения при выраженных в очаге ушиба процессах резорбции и появлении первых признаков организации. Острый период ограничивается условно сроком 2 нед. Рассматривается главным образом его ранняя фаза.

Основное внимание уделено кровоизлияниям, полученным при травме, так как они являются выражением тяжести вазомоторных нарушений как наиболее ранней и универсальной сосудистой реакции мозга на травму. Кроме того, они во многом обусловливают появление и распространенность вторичных изменений нервной ткани, вызывая гипоксию, значительно зависят от механизма получения травмы, доступны визуальному исследованию на секции, легко определяются при исследовании на обзорных гистологических срезах и относительно мало подвержены аутолитическим изменениям в 1-е сутки после смерти. В судебно-медицинской литературе геморрагическому компоненту не уделяется должного внимания, а патологоанатомические материалы, полученные при исследовании огнестрельной травмы военного времени, хорошо представленной в литературе, не идентичны таковым при тупой травме, имеющей свою специфику и особенности. Приводится описание кровоизлияний различной топографии (в очаге ушиба и на отдалении, включая стволовой отдел и желудочковую систему) и патогенеза (первично-травматические или ректические, а также последовательные, главным образом диапедезные, развивающиеся в связи с расстройством местного и общего кровообращения). В связи с этим затрагиваются вопросы функционально-структурных основ сосудистых нарушений и сопутствующих изменений нервной ткани. Более подробно они представлены в патологоанатомической литературе П.Е. Снесаревым (1946, 1950), Л.И. Смирновым (1947, 1949), Л.И. Ильиной (1957) и др. Показаны некоторые особенности расстройства кровообращения в артериальной, венозной и капиллярной сети, что отражает дифференцированную реакцию на травму сосудов различного вида, калибра и топографии. Отмечается, что отек мозга не доминирует в патологоанатомической картине, по-видимому, вследствие современных методов лечения и ранней госпитализации пострадавших, поэтому ему уделено меньше внимания.

Морфологические изменения освещаются в соответствии со сроками переживания травмы, так как их установление относится к одной из актуальных задач судебно-медицинской экспертизы. Разрешение этого вопроса представляет большую трудность. Подчеркивается, что при определении давности ушиба нельзя ограничиваться изучением только перифокальной тканевой реакции, поскольку она может отсутствовать или быть слабо выраженной в связи с состоянием «тканевого шока» в окружающей зоне. Следует оценивать морфологию травмы в целом.

Важное значение придается оценке кровоизлияний при экспертизе танатогенеза и установлении непосредственной причины смерти. Затрагиваются некоторые методические вопросы морфологического исследования головного мозга. Эпи- и субдуральные кровоизлияния не рассматриваются в связи с задачей целенаправленного освещения церебральных кровоизлияний. Объем книги не позволяет представить сведения об истории судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы, ее классификации, патогенезе, механизме.

В работе используются материалы собственных исследований, выполненных более чем в 300 наблюдениях, и высказывается точка зрения авторов по некоторым мало освещенным и спорным вопросам динамики циркуляторных нарушений.

При описании морфологии и обозначении топографии кровоизлияний наряду с общепринятой используется терминология, получившая распространение в специальной литературе (петехиальные, ректические, последовательные геморрагии и др.).

Авторы приносят благодарность своему учителю академику АМН СССР профессору А.П. Авцыну за ценные советы по изучению проблемы черепно-мозговой травмы.

ОГЛАВЛЕНИЕ