Методические рекомендации по исследованию головного и спинного мозга при травме

Недостатки секционного исследования головного и спинного мозга при травме или подозрении на неё приводят к затруднению, а иногда и невозможности объективной оценки травматического процесса, влекут назначения повторных экспертиз, которые не могут восполнить дефекты, допущенные при вскрытии трупа.

Морфологическое исследование головного и спинного мозга состоит из двух этапов: макроскопического и микроскопического.

Макроскопическое исследование

1. После вскрытия полости черепа головной мозг осматривают на месте. Отмечают: просвечивают ли через твердую мозговую оболочку его борозды и извилины (у молодых людей в норме они достаточно хорошо определяются, если они не видны, это может указывать на утолщение оболочки (фиброз), при этом оболочка бывает уплотнена, белесовата); напряжение (натянутость) оболочки (плотно прилегает к поверхности мозга, ее не удастся взять пинцетом в складку); кровенаполнение оболочки (расширение или плохая выраженность мелких и крупных менингсальных сосудов). При наличии на оболочке скопления крови (эпидуральная гематома) указывают се локализацию, цвет и консистенцию, а также прочность связи с оболочкой (смывается ли струей воды). Определяют площадь и толщину гематомы, вес или объем в мл, наличие или отсутствие под ней вдавления мозга. Осматривают с помощью лупы менингеальные сосуды в зоне гематомы (целость их стенок). Вскрывают верхний продольный синус, отмечают целость или разрывы его стенок, проходимость, наличие или отсутствие в нем жидкой крови, свертков, тромбов.

2. Производят циркулярный разрез твердой мозговой оболочки, перерезают серповидный отросток у петушьего гребня, поверхностные вены мозга - у мест впадения их в верхний продольный синус, и отворачивают оболочку кзади. Отмечают окраску, блеск внутренней поверхности оболочки, наличие пли отсутствие спаек с мягкими оболочками. Осматривают субдуральное пространство и при наличии в нем крови исследование производят так же, как и при эпидуральной гематоме.

Примечание.
Если твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями свода черепа, то, во избежание повреждения мозга, ее удаляют вместе со сводом и исследуют отдельно, отмечая все видимые изменения. Подробно описывают прочность и локализацию сращении, берут участки оболочки для гистологического исследования.

3. Перерезают зрительные нервы и внутренние сонные артерии у оптических отверстий, воронку мозга, мозжечковый намет, корешки черепно-мозговых нервов, продолговатый мозг (на уровне спинного) и позвоночные артерии. Мозг извлекают, поддерживая его рукой во избежание разрывов его ствола, и взвешивают.

4. Исследуют твердую мозговую оболочку на основании черепа. Отмечают цвет, отсутствие или наличие разрывов, эпидурального или субдурального скоплений крови; при обнаружении гематомы - локализацию, размеры, цвет, консистенцию, вес свертков и объем жидкой крови.

Осматривают турецкое седло, его стенки, диафрагму, расположение и вид гипофиза; гипофиз взвешивают. Вскрывают пещеристые пазухи, интракраниальные участки сонных артерий, прямой, поперечные и сигмовидные синусы, отмечают состояние их стенок и характер содержимого.

Отделяют твердую мозговую оболочку и исследуют кости основания черепа. Костные повреждения тщательно описывают, заносят на схемы или фотографируют. Вскрывают лобные пазухи, среднее ухо и пазуху основной кости, отмечают наличие в них содержимого и характер его.

5. Исследуют мягкие мозговые оболочки на выпуклой (конвекситальной) и базальной поверхностях мозга. Оценивают кровенаполнение: состояние вен в бороздах (расширены или слабо выражены) и мелких сосудов на выпуклых участках мозга (инъецированы или нет). Отмечают блеск, влажность, сухость (липнет к ножу) паутинной оболочки, состояние се над бороздами и в области базальных цистерн (в норме она нависает над углублениями рельефа мозга). При уплотнении и утолщении оболочка становится тусклой, белесоватой. Это наиболее заметно вокруг пахионовых грануляций и в области базальных цистерн (прозрачный, мутный, кровавый ликвор и т.д.).

Характеризуют пахионовы грануляции: выраженность, распространенность и величину, отмечают отпечатки (углубления) на внутренней поверхности костей свода черепа.

6. При повреждениях мягких мозговых оболочек указывают размеры и локализацию, наличие крови в подпаутинном пространстве (разлитое кровоизлияние по бороздам или очаговое, без закрытия или с закрытием рельефа борозд и извилин). Описывают цвет, консистенцию кровоизлияний, размеры, толщину, локализацию, распространенность по бороздам. Обращают внимание на количество и распределение крови на основании мозга, в хиазмальной, межножковой и боковых цистернах варолисва моста, в стволово-мозжечковой или большой затылочной цистерне (между мозжечком и продолговатым мозгом), в охватывающей цистерне (в окружности среднего мозга), в цистерне сильвисвой ямы.

7. Подробно описывают характер очагов ушиба мозга, видимых снаружи (они часто сочетаются с подпаутинным кровоизлиянием),-локализацию, размеры, наличие или отсутствие разрывов мягких оболочек и размозжения коры. Мелкие очаги ушиба часто бывают множественные и располагаются на гребнях извилин, реже - в наружных отделах ствола, имеют вид бурых, красных или розовых пятен, просвечивающих через мягкие оболочки (см. также п. 15).

8. Описывают состояние рельефа поверхности мозга (сохранность или слаженность борозд и извилин) и объемное соотношение правого и левого полушарий (симметричность или асимметричность, анатомическую сохранность или деформацию продольной и поперечной щели мозга). Раздвинув продольную щель мозга, осматривают поясные извилины (при наличии в полушарии объемного очага поражения извилина на этой стороне выбухает в щель и от давления краем большого серповидного отростка на се поверхности может образоваться «странгуляционная» борозда). Обращают внимание на возможное при отеке мозга выбухание прямых извилин лобных долей, гиппокамповых извилин височных долей и миндалевидных долек мозжечка; отсутствие или наличие «странгуляционной» борозды на поверхности гиппокамповой извилины от давления краем мозжечкового намета, а на миндалевидных дольках мозжечка - от давления краем затылочного отверстия; также отмечают сохранность анатомического рельефа затылочной цистерны и продолговатого мозга или сдавленис их миндалевидными дольками мозжечка.

9. Осматривают магистральные артерии основания мозга и их ветви, отмечают правильность или аномалии развития сосудов, состояние их стенок (эластичность, уплотнение, наличие бляшек) и просвета (сужение, расширение, кровенаполнение, тромбоз и т.п.).

Обращают внимание на отсутствие или наличие аневризмы артерий мозга. В связи с тем, что массивное базальнос субарахноидальнос кровоизлияние обычно закрывает магистральные артерии, для их осмотра, а также обнаружения аневризмы либо разрезают напряженную паутинную оболочку, покрывающую кровоизлияние, отмывают свежую кровь тонкой струей воды, либо после 2-3-днсвной фиксации мозга в 10% растворе формалина осторожно, под лупой, удаляют пинцетом свертки крови. Участки, подозрительные на наличие аневризмы, или виллизиев многоугольник, выделенный целиком, исследуют с помощью стереомикроскопа.

10. При обнаружении аневризмы указывают наименование сосуда и се локализацию, размеры, форму, характер связи со стенкой сосуда. Описывают изменение мягких оболочек вокруг (цвет, уплотненность, спайки, наличие или отсутствие крови). Затем выделяют аневризму с участком сосуда для гистологического исследования.

11. Отмечают состояние оболочек и вещества мозга в зоне проекции трепанационного отверстия (имеется ли рассечение твердой мозговой оболочки и коры, повреждение мягких оболочек, наложение кровоостанавливающих клипсов на сосуды, пролабирование мозговой ткани и др.).

12. При неясной патологии и причине смерти мозг разрезают по время вскрытия. В остальных случаях разрезы головного мозга целесообразнее производить после 3-5-днсвной его фиксации в 10% растворе формалина, особенно если мозг дряблый (отечный) что часто имеет место у детей. Фиксированный мозг хорошо сохраняет свою форму, топографию очагов поражения, отечность; лучше выявляется патология, которая может быть на секции не замечена. Во избежание деформации в банке, мозг лучше подвешивать в растворе формалина (на марле). Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем мозга не менее чем в 5 раз. Уплотненный мозг дает возможность произвести разрезы с получением серийных пластинчатых препаратор толщиной до 1,0-0,5 см, правильно вырезать материал для гистологического исследования и сфотографировать в разрезы с масштабом. Отдельные срезы мозга могут быть оставлены для демонстрации или дальнейшего исследования.

Примечание.
10% раствор формалина приготовляют из продажного 40% формальдегида, который при разведении водой принимается за 100%.

13. Существует несколько способов разрезов головного мозга (по Вирхову, по Фишеру, по флексигу и др.).

В настоящее время во многих бюро судебно-медицинской экспертизы головной мозг исследуют на серийных поперечных разрезах.

Положив мозг на выпуклую поверхность больших полушарий, производят два главных разреза: а) перпендикулярно к продольной оси ствола - на уровне ножек мозга; б) перпендикулярно к продольной оси большого мозга (линия, соединяющая полюса лобных и затылочных долей)-на уровне воронки мозга (через дно 3-го желудочка, позади хиазмы). Эти разрезы показывают состояние среднего уровня ствола (а), где часто наблюдаются кровоизлияния, и состояние больших полушарий (б). Затем делают дополнительные разрезы, параллельные главным: а-1- через середину варолиевого моста (совместно с мозжечком), а-2 - через бульбарный отдел продолговатого мозга (на уровне нижних олив), 6-1 - на уровне полюсов височных долей, б-2-позади сосковидных тел (за четверохолмием).

Указанные разрезы позволяют практически полностью исследовать головной мозг. Более частые разрезы возможны после продолжительного его уплотнения в растворе формальна и применяются при исследовании травмы мозга у детей.

Примечания.
1. Если требуется сохранить топографическое соотношение виллизиева многоугольника и базальной поверхности мозга, применяют разрезы больших полушарий по методу Флексига: горизонтальные разрезы от лобных полюсов до затылочных на уровне крыши 3-го желудочка или на уровне отверстий Мояро и зрительных бугров.
2. Разрезы головного мозга по методу Вирхова для задач судебно-медицинской экспертизы травмы не применяют.

14. При исследовании разрезов головного мозга отмечают правильность или нарушение структурного соотношения серого и белого вещества (кора, семиовальный центр, мозолистое тело, подкорковые ядра, гипоталамус, средний мозг, варолисв мост, продолговатый мозг и мозжечок), сохранность или изменения пиальной оболочки в глубине борозд, цвет и консистенцию белого вещества (дряблость, водянистость, сухость). Субарахноидальнос скопление крови в глубине борозд может симулировать внутримозговую гематому.

15. Исследуя очаги ушиба на разрезе мозга, отмечают глубину их распространения от поверхности мозга (поверхностные слои коры, вся кора, вовлечение подкоркового белого вещества), структуру (размозжение и разрывы мозговой ткани) и видь; кровоизлияний (точечные, полосчатые, очаговые).

Примечание.
У детей младшего возраста очаги ушиба, как правило, мелкие, множественные, с нечеткими границами, занимают только часть коры, состоят из точечных и тонких полосчатых кровоизлияний; обширные очаги ушиба и крупные внутримозговые гематомы встречаются редко.

16. Обращают внимание на признаки нарушения мозгового кровообращения: повсеместное или региональное выступление капель крови, легко смываемых водой, зияние просветов сосудов, наличие вокруг них розового ободка без четких границ (геморрагическое или плазматическое пропитывание), наличие кровоизлияний, состояние между ними мозговой ткани (сохранность, геморрагическое пропитывание, серый некроз), характер и локализацию внутримозговых кровоизлияний (точечных, полосчатых, очаговых) и гематом по отношению к анатомическим структурам мозга, их форму, консистенцию, цвет, размеры, состояние мозговой ткани вокруг.

17. Исследуют желудочковую систему мозга на всех се уровнях (боковые желудочки, 3-й желудочек, сильвиев водопровод, 4-й желудочек). Указывают форму желудочков (в норме на поперечных разрезах - щелевидная), характер содержимого (прозрачный, розовый, кровянистый ликвор, кровь или оплошные кровяные свертки), вид и цвет сосудистых сплетений и эпендимы, наличие в последней повреждений, кровоизлияний, размягчений.

18. Отмечают наличие в мозговой ткани очаговых изменений нетравматической этиологии (опухоли, кисты, абсцессы, паразиты, туберкуломы, гуммы и т.д.), их локализацию, размеры и особенности на разрезах.

19. Спинной мозг подлежит обязательному исследованию при травме головы и позвоночника или при подозрении на таковую.

20. После удаления дужек с остистыми отростками и вскрытия позвоночного канала осматривают эпидуральное пространство, отмечают: наличие или отсутствие в нем кровоизлияний, напряжение, цвет, кровенаполнение твердой мозговой оболочки, анатомическую се сохранность, а при наличии повреждений - их характер, размеры и уровень локализации (по отношению к порядковому номеру позвонка).

21. Спинной мозг извлекают вместе с твердой мозговой оболочкой единым комплексом.

Осматривают стенки позвоночного канала, отмечают анатомическую сохранность тел позвонков и связочного аппарата, кровенаполнение позвоночных вен, наличие варикозных расширений вен.

Примечание.
При переломе позвоночника твердую мозговую оболочку рекомендуется вскрывать на месте (до извлечения спинного мозга).

22. Продольно разрезают ножницами твердую мозговую оболочку на дорсальной и вентральной поверхностях спинного мозга. Отмечают состояние внутренней поверхности твердой оболочки, наличие спаек, крови, эксудата. При обнаружении субдуральной гематомы определяют верхний и нижний се уровни, толщину, цвет, консистенцию.

Примечание.
Ориентиром дорсальной поверхности спинного мозга является наличие здесь двух задних спинальных артерий; на вентральной поверхности имеется только одна - передняя спинальная артерия.

23. Осматривают наружную поверхность спинного мозги и его вентральные и дорсальные корешки. Определяют наличие деформаций из-за сдавления (ущемления) спинного мозга или вследствие грыжевидного выпячивания белого вещества при повреждении мягких оболочек; прозрачность, кровенаполнение и анатомическую сохранность мягких оболочек; кровенаполнение задних и передних спинальных артерий, наличие или отсутствие кровоизлияний в подпаутинном пространстве. Кровоизлияния в подпаутинное пространство имеют разнообразную топографию. Они часто встречаются в области конского хвоста и в зоне корешков спинного мозга.

24. Производят поперечные разрезы спинного мозга через каждые 1-1,5 см. Исследуют поверхности разрезов: сохранность пли нарушение формы серого вещества, имеющего в норме вид бабочки, наличие или отсутствие кровоизлияний и очагов размягчения; распространение травматического (патологического) процесса по плоскости разреза и по оси спинного мозга (уровни сегментов), просвет центрального (спинномозгового) канала, наличие в нем крови, состояние белого вещества передних, задних и боковых столбов (консистенция, выбухание, наличие геморрагии, размягчений). Выбухание белого вещества над серым сразу после разрезов нефиксированного мозга указывает на отек. Осматривают мягкие мозговые оболочки в передней и задней бороздах.

Примечание.
При определении уровней изменений следует учитывать, что каждый сегмент спинного мозга в шейном отделе на один сегмент выше порядкового номера позвонка, в верхнегрудном - на два, в нижнегрудном - на три. Уровень изменений можно также определять по корешкам спинного мозга.

Микроскопическое исследование

25. Микроскопическое исследование обязательно во всех случаях смерти от черепно-мозговой и спинальной травмы, независимо от тяжести видимых повреждений и очевидности причины смерти. Оно особенно важно при отсутствии или незначительности макроскопических изменений, нередко является определяющим для установления травматической этиологии изменений. Оно также способствует выявлению и оценке патологии, предшествовавшей смерти.

Примечание.
В практике встречаются дефекты, допускаемые при микроскопическом исследовании: материал не всегда вырезают в достаточном количестве, не учитывают анатомо-функциональную специализированность разных структур мозга и топографическую принадлежность объекта к очагу поражения. Нередко еще имеет место низкое качество техники изготовления гистологических препаратов, а отсюда-неправильная трактовка микроскопических картин.

26. При взятии материала на гистологическое исследование отбор объектов необходимо осуществлять целенаправленно, учитывая функциональную неоднородность различных отделов и структур головного мозга и разные сроки развития в них посттравматических реакций.

27. В случаях с макроскопически выраженными изменениями обязательному микроскопическому исследованию подлежат: край очага повреждения (патологии) с прилежащим участком мозговой ткани и центральная часть очага (при больших его размерах).

28. Кроме того, независимо от характера и локализации очага поражения, кусочки вырезают из следующих отделов.

• - кора больших полушарий (с мягкими оболочками и белым веществом) на уровне передней центральной извилины (симметрично из обоих полушарий);
• - передний гипоталамус (на уровне заднего края хиазмы), желательно с сосудистым сплетением в области монроевых отверстий;
• - средний мозг (особенно область сильвиева водопровода) ;
• - средний уровень покрышки варолиева моста с дном и стенками 4-го желудочка;
• - гипофиз.

29. При отсутствии макроскопически видимого очага поражения, помимо объектов, указанных в п. 28. дополнительно вырезают материал из симметричных участков подкорковых узлов с прилежащими к ним стенками желудочков и из аммоновых рогов с сосудистыми сплетениями, а также из бульбарного отдела продолговатого мозга (на уровне нижних олив) и коры мозжечка.

30. Для микроскопического исследования спинного мозга берут верхнешейный, верхнегрудной и верхнепоясничный его сегменты (с мягкими и твердой оболочками) и дополнительно 1-2 сегмента из деформированных или имеющих очаговые изменения участков.

31. Кусочки головного мозга вырезают объемом 2x2x0,5 см с тем, чтобы гистологический срез можно было покрыть одним стандартным покровным стеклом. Для приготовления гистотопографических срезов вырезают кусочки больших размеров.

При взятии материала из симметричных участков мозга, для различия сторон, в правом из них делают метку, прожигая ткань раскаленной препаровальной иглой или срезая угол взятого кусочка.

32. Для получения хороших гистологических препаратов следует возможно раньше брать материал и быстро помещать его в фиксирующую жидкость, т.к. после разрезов мозговая ткань быстро подвергается аутолизу.

33. В качестве фиксирующей жидкости обычно применяют 10% раствор нейтрального формалина. После фиксации в нем можно применять большинство окрасок, отвечающих требованиям судебно-гистологического исследования. Для окраски нервных и глиальных клеток по Нис-слю материал лучше фиксировать в спирте. Этот же фиксатор позволяет осуществлять импрегнацию препаратов серебром. Для целенаправленного исследования некоторых структур нервной ткани употреблять специальные фиксирующие жидкости (Мюллера, Орта и др.), состав которых и методики фиксации приводятся в руководствах по микроскопической технике. Для сокращения сроков фиксацию материала можно проводить в термостате при 37 °С.

34. Микроскопические срезы, приготовленные из кусочков, залитых в парафин или целлоидин, либо изготовленные на замораживающем микротоме, окрашивают гематоксилинэозином. Этот метод, при качественном его выполнении, практически позволяет обнаруживать все основные виды травматической патологии. Кроме того, срезы окрашивают по ван Гизон - на соединительную ткань, по Всйгсрту - на эластические волокна, по Нисслю - на нервные клетки и все виды глии.

В зависимости от задач экспертизы можно применять дополнительные методики: на мисли-новыс волокна (Шпильмейер), на отростки астроцитов (Кахаль), на микроглию (Мийагава в модификации М. М. Александровской), на аргирофильные волокна, в частности сосудов (Перд-ро), на липиды, в частности в «зернистых шарах» (окраска Суданом). Для выявления распада миелина метод Шпильмейсра сочетают с красителями на жиры.

35. Гистологические препараты маркируют тушью, обозначая на предметном стекле номер «Заключения эксперта» («Акта судебно-медицинской экспертизы трупа»), дату вскрытия и участок мозга, откуда взят материал.

36. Необходимо постоянно контролировать качество гистологических препаратов: не допускать толстых срезов, полос от вибрации ножа, плохой окраски (с недокрашиванием или перекрашиванием ядерными или фоновыми красителями), накладывания срезов друг на друга или их складок и разрывов, плохой прозрачности (тусклости), пузырьков воздуха под покровным стеклом, капель бальзама на стекле и т.п.

Нельзя допускать отрыва мягких оболочек или эпендимы от мозговой ткани.

37. При микроскопическом исследовании особое внимание обращают на морфологические проявления расстройства мозгового кровообращения (наиболее ранняя и универсальная реакция мозга на травму). Его надо оценивать в очаге поражения, перифокальной зоне и на отдалении, а также дифференцировано в сосудах разного вида и калибра.

Примечание.
Не путать явления аутолиза с патологическими изменениями. Гистологические препараты с явлениями аутолиза имеют вид недокрашенных, тональность ядерной и фоновой окрасок близка друг к другу, при большом увеличении утрачивается четкость контуров структур тканевых элементов, в клетках появляются «вакуоли», в интерстиции - разрыхление, набухание; все эти изменения носят диффузный характер.

38. Данные микроскопии рекомендуется вносить в протокол судсбно-гистологического исследования в следующей последовательности: - мягкие мозговые оболочки и их сосуды; - венозная, артериальная и капиллярная сеть мозговой ткани; - структура нервных и глиальных клеток в коре, подкорковых узлах, в сером веществе ствола и в коре мозжечка; - состояние стенок желудочков и сплетений.

 

Главный судебно-медицинский эксперт

В.И. Прозоровский