Унифицированные методы вскрытия сердца и оценки атеросклеротических изменении сосудов

В связи с высокой частотой сердечно-сосудистых заболеваний и важностью изучения, в частности, атеросклероза и гипертонической болезни все большее значение приобретает унификация методов качественной и количественной оценки патологических процессов. Наш опыт позволяет рекомендовать методику комбинированного исследования сердца, используемую в Центральной патологоанатомической лаборатории Института морфологии человека.

При вскрытии перикарда отмечают состояние полости его. Измеряют длину сердца от основания аорты до верхушки, ширину и толщину (высоту) на уровне основания желудочков. Одновременно визуально определяют форму сердца.

Для выявления функционального состояния клапанов можно использовать пробу Фингерланда: после изъятия невскрытого сердца в полость левого желудочка через аорту или в полость правого через легочную артерию вводят 100—120 мл воды. При заполнении полости паруса клапанов всплывают и смыкаются. После вскрытия соответствующего предсердия устанавливают полное или неполное смыкание клапанов и степень их недостаточности.

Сердце можно вскрыть классическим методом (А.И. Абрикосов, 1939) по направлению тока крови. Однако нам кажется более целесообразным следующий метод (см. рисунок) комплексного исследования сердца и аорты (Г.Г. Автандилов, 1962), позволяющий, не нарушая обычного хода вскрытия, изучить венечные артерии сердца, измерить приносящий и выносящий тракты и раздельно взвесить отделы сердца по упрощенной методике. Сердце вскрывают «по току крови», не пересекая венечных артерий. Верхушку откидывают кверху так, чтобы задняя поверхность сердца была обращена к прозектору. Вскрывают правое предсердие, затем вводят браншу ножниц в полость правого желудочка. Прижав браншу к межжелудочковой перегородке и сильно отклонив вторую браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка (до верхушки) по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды, пересекая стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой примерно под углом 45°. Затем сердце поворачивают передней поверхностью к себе и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка на 0,5 см левее передней продольной борозды и заканчивают введением бранши в легочную артерию и вскрытием ее. После осмотра правой половины сердце снова поворачивают задней поверхностью к себе. Вскрыв левое предсердие горизонтально по направлению к межпредсердной перегородке, вводят браншу в полость левого желудочка и, плотно прижимая к межжелудочковой перегородке (наклонив верхнюю браншу несколько влево), разрезают заднюю стенку сердца до верхушки точно по первому разрезу, сделанному при вскрытии правого желудочка. После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают вскрытие по его передней стенке точно по первому разрезу, для чего верхнюю браншу наклоняют влево. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой общей сонной артерий до первого разреза. Осматривают левую половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую перегородку. Венечные артерии можно вскрывать поперечными разрезами через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают продольно. Однако удобнее продольно вскрыть артерии от устьев тупоконечными глазными ножницами. Сначала вскрывают правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии вскрывают так же, вводя браншу в устье левой венечной артерии и слегка отклоняя ее влево, далее вскрывают нисходящую ветвь на всем протяжении. Все 3 отрезка можно отсепаровать и удалить вместе с аортой, для чего ее отсекают на уровне краев полулунных клапанов.

При вскрытии венечных артерий отмечают характер кровоснабжения сердца: преимущественно левый, правый, средний, средне-правый, средне-левый (А.В. Смольянников и Т.А. Наддачина, 1963). После вскрытия сосудов определяют атеросклеротическое поражение интимы.

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ, под атеросклерозом понимают различные комбинации изменений внутренней оболочки артерий, проявляющиеся очаговым накоплением жиров, сложных углеводов, крови и ее составных частей, развитием фиброзной ткани, отложения солей кальция, которые сочетаются с перестройкой средней оболочки сосудов. Общую площадь атеросклеротических поражений аорты в процентах устанавливают визуально с помощью таблиц или же планиметрически (Г.Г. Автандилов, 1960; Г.Г. Автандилов и В.И. Коленова, 1970). Регистрируют каждый из 4 видов атеросклеротических изменений. Липоидоз (I стадия) — «липоидные пятна и полоски» — поверхностные желтоватые или желтовато-серые участки интимы (избирательно окрашивающиеся жировыми красителями). Фиброзные бляшки (II стадия) — ограниченные выпуклые сероватые или белесоватые утолщения интимы (если бляшка имеет изъязвления, тромботические наложения или кровоизлияния, то она относится к следующей стадии). Осложненные поражения (III стадия) — участки, где имеются изъязвления, кровоизлияния, тромбы (учитывается площадь язвы, кровоизлияния, тромботические наложения). Кальциноз (IV стадия) — участки стенки сосуда, содержащие соли кальция (выявляются визуально и пальпаторно). Указанные 4 вида изменений для простоты условно называют стадиями атеросклеротического процесса (Г.Г. Автандилов, 1970).

Общий вид комплекса сердца и аорты.

После вскрытия сердца отмечают состояние сосочковых мышц левого желудочка и трабекулярных мышц правого. Измеряют толщину боковых стенок желудочков на уровне середины расстояния от клапанов до верхушки. Отмечают аневризмы сердца, дилятацию различных его отделов. Подробно описывают вид, форму и размеры инфаркта миокарда, характер разрыва и тампонады. Отмечают локализацию и степень выраженности фиброэластоза эндокарда.

Сопоставляют над клапанами периметры аорты и легочной артерии, последний в норме приблизительно на 1 см больше, что имеет значение для оценки нормального соотношения количества крови, циркулирующей в большом и малом круге. Затем измеряют приносящий и выносящий тракты желудочков. Длину приносящего тракта определяют, измеряя расстояние от фиброзного кольца митрального клапана до верхушки левого желудочка и от фиброзного кольца трехстворчатого клапана до верхушки правого желудочка, выносящий тракт измеряют от верхушки левого или правого желудочка до основания клапанов аорты или легочной артерии. Сопоставление длины приносящих и выносящих трактов с учетом формы полостей желудочков сердца позволяет более определенно судить о наличии тоногенной или миогенной дилятации отделов сердца. Сердце взвешивают после вскрытия и освобождения от крови и свертков.

После исследования по указанной методике сердце без венечных артерий освобождают от жира и клапанов. Стенки желудочков отсекают точно по венечным бороздкам, а межжелудочковую перегородку — на уровне прикрепления клапанов. Эти отделы взвешивают по отдельности. На основании полученных данных можно вычислить ряд показателей, отражающих функциональное состояние сердца. Вычисляют «желудочковый индекс», т. е. отношение чистого веса правого желудочка к весу левого, «сердечный индекс» — отношение веса сердца к общему весу тела (этот индекс не всегда достоверен). Средние показатели у здоровых взрослых людей: вес левого желудочка — 150 г, правого — 70 г, процентный показатель веса левого желудочка — 59, правого — 26, «желудочковый индекс» — 0,4—0,6, «сердечный индекс» — 0,004—0,006. Если желудочковый индекс больше 0,6, имеется сдвиг, характеризующий гипертрофию правого желудочка, менее 0,4 — гипертрофию левого желудочка (Г.И. Ильин, 1956; Г.С. Крючкова и X. М. Одина, 1967, и др.).

Выполнение указанных рекомендаций дает более полное представление об изменениях при различных видах сердечно-сосудистой патологии и облегчает сопоставление данных, полученных различными исследователями. Это также способствует точной патолого-анатомической диагностике и обоснованности судебно-медицинского заключения.