К распознаванию лекарственного анафилактического шока при внезапной смерти

Среди причин внезапной смерти большое внимание в настоящее время привлекает лекарственный анафилактический шок. Основа болезни заключается в тяжелых сосудистых расстройствах, возникающих в связи с введением лекарств и приводящих к циркуляторным и некротическим изменениям ткани мозга, сердца, легких и др. По литературным данным, смертность от лекарственного анафилактического шока составляет около 0,002 на 1000 населения в год. Особенности этого состояния еще мало изучены. Между тем число подобных осложнений имеет тенденцию возрастать пропорционально количеству применяющихся медикаментов. Все большему числу врачей и судебно-медицинских экспертов приходится сталкиваться с необходимостью диагностировать, оказывать помощь или квалифицировать подобные состояния. Если за последние годы накоплены данные в отношении клиники и иммунологических механизмов, то надежные критерии посмертной оценки этой патологической формы до настоящего времени твердо не установлены, что является, по-видимому, основной причиной ошибочных трактовок этих состояний в судебно-медицинской практике.

Наш опыт изучения 66 наблюдений, в которых лекарственный анафилактический шок послужил причиной внезапной смерти больных, позволяет отметить некоторые закономерности развития этой патологической формы.

Лекарственный анафилактический шок — болезнь преимущественно зрелого возраста: из 66 больных 50 (75,4%) были в возрасте 20—50 лет. Однако в связи с распространением сенсибилизирующих воздействий (неумеренное использование инсоляции, употребление большого количества шоколада, сдобы, экзотических фруктов и т. п., вакцинно-сывороточная профилактика инфекций и т. д.) эти состояния стали встречаться у детей, в том числе первых месяцев жизни, а также у лиц пожилого возраста.

Среди больных преобладали женщины (2,6:1), что характерно для болезней реактивности.

Анафилактический шок развивался как при лечении различных заболеваний, так и у практически здоровых лиц, применявших лекарства случайно или профилактически. Судя по тяжести заболевания, у одних лиц применение биологически активных препаратов было оправданным. У другой части больных заболевания были легкими и целесообразность парентерального применения лекарств, без учета их переносимости, была неубедительной, например, по поводу наружного отита, пневмосклероза или альвеолярной пиорреи с многолетним доброкачественным течением у лиц, уже проявлявших сенсибилизацию к медикаментам.

У всех больных, за исключением одного, лекарственный анафилактический шок развился неожиданно, что обычно служит основанием для предположений о передозировке лекарств, ошибочном введении ядовитых веществ, неправильной техники инъекций и т. п. Лишь в одном случае раствор пирамидона и новокаина (1 мл) был применен в качестве пробы у заведомо сенсибилизированного к этим препаратам мужчины 59 лет, страдавшего пояснично-крестцовым радикулитом. Введение препарата производилось в присутствии врача в процедурном кабинете, где все было подготовлено для оказания возможной помощи, однако смерть больного последовала настолько быстро, что реанимационные мероприятия не имели успеха. В подобных случаях лишь изучение всех обстоятельств позволяет найти истинную причину внезапной смерти. Прежде всего легко установить, что введенные лекарства, как правило, малотоксичны. Это видно по данным таблицы.

Данные таблицы свидетельствуют о малой токсичности примененных лекарств, значительной антигенности пенициллина, к которому оказались сенсибилизированными свыше 25% больных, о большой опасности при одновременном введении нескольких лекарств (почти 40%). В подобных случаях сенсибилизация может быть как к одному, так и к нескольким или каждому из препаратов.

При изучении смертельных случаев лекарственного анафилактического шока выявляется несоответствие между тяжестью клинического синдрома и количеством примененного препарата, которое, как правило, не превышает терапевтической дозы. Даже следы плохо переносимого препарата, сохранившиеся, например, в плохо обработанном после предшествующей инъекции шприце могут вызвать шок. Во многих случаях дозы лекарств были настолько незначительными, что это позволяло исключить возможность их токсического действия. Лишь в одном наблюдении ребенку ввели такое количество новокаина, которое в 10 раз превышало терапевтическую дозу его возраста. Однако, учитывая широту терапевтического действия новокаина (отношения токсической дозы к терапевтической), такое превышение можно считать несущественным. Клиническая картина внезапно наступившего у ребенка осложнения была нехарактерной для интоксикации новокаином, что позволило подтвердить аллергическую реакцию и исключить токсическое действие.

У 64 больных шок развился в течение 3—30 мин, у 2 — через 1,5—2 часа после парентерального введения лекарств. Подкожно или внутримышечно препарат введен 54 больным, внутривенно — 5, в виде аэрозоля — 3, внутриматочно — 2, внутрилюмбально — 1, в почечные лоханки — 1. Эти данные подчеркивают роль парентерального способа введения лекарств в развитии смертельного анафилактического шока.

Клинические проявления шока были однотипны и выражались во внезапном, быстро прогрессирующем ухудшении самочувствия, резчайшей слабости, снижении артериального давления, потере сознания и коме. В случаях, когда течение шока было более продолжительным, можно было отметить гиперемию кожи, зуд, удушье, боли в грудной клетке или животе (за счет спазма сосудов), крапивницу и другие аллергические проявления, что облегчало оценку синдрома.

У большинства больных смерть наступила в течение 5—40 мин. При эффективности оказанной помощи смерть наступала в более поздние периоды (7—10 дней) от осложнений в виде некроза коры мозга или почек (2 больных).

Механизм смерти при анафилактическом шоке бывает различным: острые гемодинамические нарушения, острый отек или кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов сердца или мозга и т. п. В некоторых случаях важную роль в механизме смерти играли осложнения, усиливающие циркуляторные нарушения и усугубляющие аноксию тканей, например, асфиксия вследствие отека слизистой гортани, аспирации рвотных масс и т. п. Подтверждением реактивной природы анафилактического шока служила эозинофилия, распространенная или локализованная в определенных органах и тканях.

Препараты, вызвавшие смертельный анафилактический шок

Патологоанатомическая картина лекарственного анафилактического шока характеризовалась признаками циркуляторных нарушений в виде депонирования крови или анемизации сосудистого русла, а также дистрофическими изменениями, связанными с длительной гипоксией. Следует учитывать, что характер местных морфологических изменений имеет относительное значение, поскольку клинико-функциональные нарушения в подобных случаях не ограничиваются узкими рамками определенной локализации.

В 59 случаях (89,2%) лекарственный анафилактический шок как причина смерти был установлен, в 7 — первоначальная оценка причины смерти была неправильная: у 3 больных предполагали отравление, у 2 — тромбоэмболию, у 1 — асфиксию рвотными массами, у 1 — приступ бронхиальной астмы. При этом основными причинами ошибок были: недостаточная оценка судебно-медицинскими экспертами данных анамнеза о ранее наблюдавшихся эпизодах повышенной чувствительности к лекарствам или аллергических состояниях, переоценка основного заболевания, неполный учет данных медицинского обследования больных и обстоятельств смерти, примером чего может служить следующее наблюдение.

В 1971 году в квартире врача О. внезапно умерла гр-ка 3., 26 лет, страдавшая бронхиальной астмой. Смерть последовала через несколько минут после того, как врач без учета данных анамнеза сделал ваго-симпатическую блокаду 45 мл 0,25% раствора новокаина. внутримышечно ввел 200 000 ЕД пенициллина, 1 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 5% раствора эфедрина.

Судебно-медицинский эксперт пришел к заключению, что причиной смерти явился приступ бронхиальной астмы. Однако обстоятельства смерти свидетельствовали, что во время обращения 3. к врачу у нее приступа астмы не было: она самостоятельно вышла из дома, села в такси, подлилась в квартиру врача на 7-й этаж и до инъекции в течение 10—15 мин. спокойно беседовала. При дополнительной экспертизе было установлено, что гр-ка 3. в течение 2 последних лет страдала хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких, легочной недостаточностью II степени, очаговым туберкулезом легких в фазе уплотнения, а также лекарственной болезнью вследствие сенсибилизации к ряду лекарственных препаратов — йоду, эуфиллину, сульфодимезину, пенициллину, стрептомицину, тетрациклину. Эти данные были отражены в медицинских документах при амбулаторном наблюдении больной по месту жительства и стационарном обследовании в 1960 и 1970 годах. Больную направляли для обследования в аллергологический кабинет, так как было известно, что она с 14 лет страдает крапивницей, а ее мать — бронхиальной астмой.

Экспертная комиссия пришла к заключению, что смерть гр-ки 3., была обусловлена анафилактическим шоком в связи с повторным введением лекарств, к которым она была сенсибилизирована. Врач при назначении лекарств больной 3. должен был учесть повышенную чувствительность организма больной к лекарственным препаратам.

Смерть больных от лекарственного анафилактического шока наступала там, где им производили введение лекарств: 32 умерли в стационарах, 19 — в поликлиниках, 13 — дома, 2 — скончались при выходе из поликлиники. Важно отметить, что 5 больных умерли на операционном столе во время дачи наркоза. Сенсибилизация к лекарствам, применяющимся для наркоза, должна учитываться как одна из причин «наркозной смерти».

Необходимо учитывать также возможность внезапной смерти от лекарственного анафилактического шока вне стен лечебных учреждений. Одна больная скончалась в магазине, куда зашла из поликлиники после инъекции лекарства, другой больной — у подъезда дома, расположенного рядом с больницей. В обоих случаях установить причину внезапной смерти оказалось возможным после сопоставления обстоятельств смерти, данных судебно-медицинского исследования и медицинской документации.

Для оказания медицинской помощи при развитии анафилактического шока показаны адреналин, стероидные гормоны и антигистаминные средства. Однако они были применены своевременно лишь у отдельных больных, так как проявления лекарственного шока принимали за сердечную недостаточность и больным вводили камфору, кофеин и сердечные глюкозиды.

Судебно-медицинская оценка случаев лекарственного шока должна способствовать не только правильному установлению причин внезапной смерти и выяснению особенностей ее танатогенеза, но и улучшению качества медицинской помощи больным.