Сходные с шизофренией симптомокомплексы при психопатиях, их судебно-психиатрическое значение

Дифференцирование шизофрении от сходных состояний у психопатических личностей нередко бывает затруднено. Это обстоятельство обусловлено тем, что некоторые психопатические проявления, представленные как сложными поведенческими актами, так и более изолированными симптомокомплексами со стороны эмоциональной сферы, волевых актов и мыслительной деятельности, имеют сходство с шизофреническими признаками и иногда оцениваются как манифестация либо обострение процессуального заболевания.

Такого рода состояния рассмотрены в работах О.Е. Фрейерова, Д.Р. Лунца и др.

Прежде всего считаем необходимым остановиться на особенностях эмоционального реагирования в период становления психопатии, т. е. на «пубертатном кризе» у психопатических подростков.

Судя по данным катамнеза, диагностические расхождения иногда бывают обусловлены недооценкой одних и переоценкой других клинических симптомов именно в указанном возрастном периоде.

Синдромологическое сходство психопатических особенностей к форм реагирования с манифестными проявлениями шизофрении в этом возрасте не только внешнее, оно связано и с общностью некоторых патогенетических механизмов, в которых играют роль возрастные особенности. Биологические изменения, происходящие в этот период, коррелируют с переменами психики, повышенной ранимостью и чувствительностью нервной системы. Организм находится как бы в состоянии неполного равновесия функций. У подростка часты негибкость я парадоксальность суждений, неустойчивость эмоциональной сферы, порывистость, угловатость движений.

Пубертатный период, характеризующийся как криз самостоятельности, как рубеж, за которым ребенок превращается в юношу или девушку, когда он выходит из-под родительской опеки, не всегда благополучен для подростка с психопатическими чертами. Свойственное психопатии нарушение нормального соотношения между силой внешнего раздражителя и чувственной реакцией нередко вызывает конфликт с окружающей средой, при этом поведение приобретает иногда асоциальный характер.

Казалось бы, что наибольшие трудности отграничения изучаемых болезненных состояний от шизофрении должны возникать при астенических психопатиях. Однако, как показали наблюдения, большое место среди рассматриваемых случаев занимают и другие типологические варианты психопатий.

Характерные для возбудимых психопатов формы чрезмерного реагирования на психотравмирующую ситуацию при недостаточном освещении ее обстоятельств и особенностей личности испытуемого воспринимаются как нелепое поведение, что может заставить заподозрить шизофрению. Вопрос осложняется тем. что при возбудимом типе психопатий и при эксплозивном варианте психопатоподобных состояний шизофренического генеза наблюдается сходный фасад: несдержанность, гневливость, склонность к эпизодическим расстройствам настроения, сопровождающимся злобными реакциями с агрессией и разрушительными действиями, возникающими по типу «взрыва».

Отмеченные особенности эмоциональной реакции у психопатов, как показывают наблюдения, могут лежать в основе криминальных действий, причем особенности такого реагирования вызывают сомнения в адекватности мотивации криминала, что само по себе иногда служит основанием для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Трудности диагностики увеличиваются в связи с тем, что психопатическая личность в ответ на психотравмирующую ситуацию (арест, предстоящее наказание) нередко реагирует декомпенсацией — снижением активности, вялостью, общей подавленностью, что обнаруживает феноменологическое сходство с характерным шизофреническим расстройством — падением энергетического потенциала.

Известна своеобразная психическая оппозиция, выражающаяся в нежелании вступать в контакт, отказе от обследования, от гигиенических процедур и т. д., что напоминает психотический негативизм, свойственный шизофрении.

Разумеется, при оценке болезненного состояния имеет значение не столько констатация болезненного синдрома, сколько анализ всей клинической структуры и ее динамики.

Известно, что некоторые варианты вялотекущей шизофрении почти исчерпываются психопатоподобными расстройствами и слабой выраженностью истинно негативных признаков. Тем более следует учитывать фрагментарность выявляемых расстройств, напоминающих при психопатиях шизофренические, их корреляцию с психогениями.

Существенно и то обстоятельство, что у психопатов вспышки возбуждения характеризуются эмоциональной насыщенностью и стеничностью, при них наблюдаются сосудистые и вегетативные реакции, успокоение наступает немедленно. После вспышки нередко наблюдается «последействие» в виде общей напряженности и готовности к новому разряду. Эти лица полностью находятся под влиянием окружающих событий. У больных же шизофренией возбуждение часто заканчивается так же внезапно, как и возникает. После возбуждения они становятся вялыми, апатичными, их интересы малопонятны.

При астенической психопатии почти всегда бывают симптомы, напоминающие шизофренические — кратковременное «исчезновение мыслей», возникновение «параллельных, посторонних или навязчивых мыслей». Они всегда связаны с переутомлением, вынужденной бессонницей, предшествующим аффективным раздражителем. Эти мысли могут быть различны по содержанию, но чаще связаны тематически с интересами больного и актуальной для него ситуацией. Психопатологическая квалификация этих состояний затруднительна, поскольку больные относят их то к переживаниям в структуре сновидений, то описывают как «наплыв мыслей».

Появление такого «псевдоментизма» без воздействия астенизирующих факторов должно настораживать. Как показали наши катамнестические исследования, у большинства больных с явлениями ментизма в дальнейшем возникал синдром психического автоматизма шизофренической природы. «Наплывы мыслей» становились более частыми, массивными, но более блеклыми, отвлеченными, абстрактными. Они не сопровождались эмоциональными реакциями в форме удивления, волнения, ощущение насильственности этих явлений постепенно трансформировалось в рудиментарные бредовые идеи воздействия, исчезало критическое отношение к болезненным переживаниям.

В «шизофреническом плане» может быть оценено и своеобразие мышления при этой форме психопатии. Иногда наблюдаются аморфность мышления, отсутствие конкретной цели в ходе логических рассуждений, разрыв между способностью к отвлеченной умственной деятельности и беспомощностью при решении несложных практических задач, тенденция к резонерству.

Иногда при ярко выраженной астенической психопатии наблюдалась неспособность разрешать простейшие жизненные вопросы и критически оценить свои поступки.

Тем не менее и в таких случаях больные сохраняли адекватный контакт с окружающими, жили в реальном мире, их необычные интересы, занятия и своеобразная жизненная установка были связаны со всей характерологической структурой.

В ряде случаев диагностические затруднения возникают при оценке эмоциональных особенностей, астенических психопатов. Кажущаяся «неадекватность» эмоций носит количественный характер и проявляется лишь в определенных ситуациях. Иногда можно отметить отчужденность, псевдоаутизацию, обусловленную тенденцией больного к ограничению чрезмерных раздражителей.

Весьма сложна оценка волевых нарушений, иногда наблюдаемых в рамках астенической психопатии и напоминающих шизофренические симптомы. У астенических психопатов, даже вне состояния декомпенсации, в ответ на психотравмирующую ситуацию или экзогенные вредности возникают вялость, апатия, равнодушие. Такое состояние, как правило, сопровождается чувством соматического неблагополучия, сочетается с адинамией, выраженной усталостью и проходит после исчезновения неблагоприятного фактора. В качестве варианта волевых нарушений можно отметить длительную борьбу мотивов, вытекающую из характерологических аномалий — нерешительности и мнительности. Симптом борьбы мотивов чаще появляется в сложных ситуациях, в состоянии растерянности при определенных условиях.

В отличие от больных шизофренией астенические психопаты, как правило, критичны к своему состоянию. Они постоянно недовольны собой. Их замкнутость и необщительность вызваны не аутизмом и безразличием к окружающему, а являются компенсаторным механизмом, предохраняющим ранимую психику от раздражителей повседневной жизни. Вспышки раздражения у астенических психопатов дифференцированы. Больной сохраняет внешнюю сдержанность там, где подобная вспышка может ему повредить, и разряжает накопившееся недовольство на лицах, от него зависящих.

Для таких психопатов характерны постоянные реакции страха и тревоги за себя, за свою семью. Больные же шизофренией чаще бывают безразличны к своей судьбе. Обращает на себя внимание вычурность позы, своеобразие мимики, манерность; почти постоянно обнаруживают галлюцинаторные расстройства (оклики по имени, отдельные фразы), а также паралогичность и непоследовательность суждений, тенденцию к абстрактным рассуждениям, расплывчатость и нечеткость мышления.

При изучении подобного рода «псевдошизофренических» феноменов большое своеобразие обнаруживается у истерических личностей. Легко к стремительно возникающая сверхценность, большая эмоциональная охваченность, аффективная суженность сознания с грубым недоучетом существенных и реальных обстоятельств и аффективной логикой суждений, патетика в доведений, убежденность в своей правоте и «готовность к борьбе» иногда создают серьезные затруднения при отграничении таких сверхценных образований от бредовых идей (например, «любовного бреда»). Внимательное изучение личностной структуры этих больных — их понятность, доступность, общительность, эмоциональная яркость — позволяет провести дифференциальный диагноз.

Более сложно отграничить паранойяльные реакции» возникающие в условиях психотравмирующей ситуации, от паранойяльного бредообразования при шизофрении. Это можно сделать при учете динамики состояния, для которой характерна тесная зависимость у психопатов от психотравмирующей ситуации.

Особую группу составляют личности с психопатическим складом характера, поведение которых противоречит нормам общежития. Это лица, которые в связи с неблагополучной ситуацией попадают в антисоциальную среду. Их характерологические особенности усугубляются социальной запущенностью, деградацией, они становятся жестокими и эгоистичными, холодными и циничными, высказывания приобретают жаргонный характер, что иногда воспринимается как вычурность и непонятность.

Для этой группы характерно употребление алкоголя, наркотиков. Возникающие психотические состояния нередко приводят к ошибочному заключению о шизофрении.

Рассмотрим некоторые особенности судебно-психиатрической экспертизы описанных состояний. Иногда на определенном этапе обследования трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о процессуальном заболевании или уже о психопатии. В зависимости от диагноза по-разному решается и вопрос о применении социально-правовых мер. Вместе с тем установление диагноза психопатии в ряде случаев мало что дает для заключения о вменяемости. При этом диагнозе от эксперта требуется углубленный анализ структуры психопатии, ее природы, компенсаторных возможностей, чтобы решить правовой вопрос. Выявленные истинно шизоидные, а также шизофреноподобные проявления нередко свидетельствуют о значительной глубине патохарактерологических расстройств в рамках всей психопатической структуры либо о декомпенсации, что может быть основанием для заключения об экскульпации.

От таких тяжелых психопатических проявлений следует отличать «псевдошизофренические» симптомокомплексы, имеющие лишь чисто внешнее сходство с шизофреническими синдромами, и отсюда несколько искусственное утяжеление психического статуса, не соответствующее истинному положению дел. Квалификация этих состояний как процессуальных на определенном этапе обследования зависит от дефицита информации либо ее искажения, а также от фрагментарного восприятии врачом болезненного состояния.