Трудность распознавания в судебно-психиатрической клинике шизофрении, осложненной психогенными реакциями

От ранней диагностики шизофрении зависит правильное решение вопросов судебно-психиатрической экспертизы, своевременность и эффективность адекватной терапии, что способствует профилактике повторных общественно опасных действий больных. Этим определяется значение изучения причин, обусловливающих трудности дифференциального диагноза шизофрении.

Среди указанных причин особое место занимают временные психические расстройства в форме многообразных психогенных реакций, возникающих преимущественно на фоне ремиссии или незначительной активности шизофренического процесса.

По нашим наблюдениям, примерно у 5% больных шизофренией в связи с совершенным ими общественно опасным деянием, арестом, прохождением экспертизы или в период принудительного лечения шизофренический процесс осложняется психогенными расстройствами, достигающими психотической степени (реактивными психозами). В этих случаях без длительного стационарного наблюдения трудно выявить характерные для шизофрении симптомы, в результате чего увеличиваются сроки экспертизы.

Мы наблюдали 150 больных шизофренией (в основном шубообразной) с различными психогенными реакциями.

Число больных с неустановленным диагнозом шизофрении при освидетельствовании их до поступления в стационар института составляло 90%¹. В связи с тем что не был правильно решен вопрос о психическом состоянии я вменяемости, больных направили к нам на экспертизу. При стационарном обследовании в институте при первом представлении экспертной комиссии (обычно через 30 дней после поступления) диагноз шизофрении в случаях, не осложненных психогенными реакциями, установлен у 96%, а при осложнении психогениями — у 76% больных Различия приведенных показателей статистически достоверны (P<0,01). Представляет интерес вопрос о том, при каких клинических формах психогенных реакций больные дольше находятся в стационара до принятия экспертного заключения. Оказалось, что в группе больных с большей продолжительностью пребывания на экспертизе количество истерических психогенных реакций (псевдодеменция, пуэрилизм, истерический субстрат и др.) в «чистом» виде или с наличием компонентов истерического психоза в составе психогенного синдрома (истеро-параноидного, псевдодементно-субступорозного и др.) было статистически достоверно больше (P<0,05), чем в группе с меньшей средней продолжительностью пребывания в стационаре. Таким образом, наибольшие трудности в распознавания возникают у больных шизофренией с психoгениями, включающими истерическую симптоматику. Среди обстоятельств, обусловливающих трудности диагностики необходимо учитывать и психологический фактор; возникновение у больных с нераспознанной шизофренией истерических форм психогений как бы «демобилизует», особенно в период максимальной выраженности, диаагностические устремления эксперта в направлении поиска симптомов шизофрении за фасадом психогенных расстройств.

Еще труднее было распознать шизофрению у больных, у которых психогенные реакции были наиболее продолжительные, особенно если они возникали на ранних стадиях психотравмирующей ситуации, еще до амбулаторного или стационарного наблюдения. В ряде случаев установить диагноз и принять экспертное решение было возможно лишь после того, как исчезли психогенные расстройства.

Таких диагностических затруднений обычно не бывает в отношении больных шизофренией, у которых психогенные реакции возникли в период принудительного лечения в психиатрических больницах, поскольку диагноз шизофрении поставлен еще до поступления на принудительное лечение и подтвержден динамическим клиническим наблюдением.

Для больных шизофренией, находящихся на экспертизе, основное психотравмирующее влияние имеет факт совершения общественно опасного действия, арест, ситуация следствия, пребывание на экспертизе. Для больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, более значительную роль в развитии психогений начинают играть уже обстоятельства иного характера. Среди них преобладают случаи проявления равнодушия родственников, известия о несчастьях с близкими и т. п., т. е. такие психотравмирующие факторы, которые в большинстве своем характерны и для психогений. Сходство патогенных моментов сопровождалось и сходством клинических форм психогений. Среди них также преобладали психогенная депрессия и комбинации ее с другими психогенными расстройствами.

Так называемая патологическая почва (остаточные явления травмы головного мозга, алкоголизм, психопатический преморбид и др.) также влияет на психогенные реакции при шизофрении. В таких случаях психогенные реакции могут быть атипичными (большая длительность, наличие симптомов, свойственных патологической почве и др.), что затрудняет распознавание реактивного состояния и особенно шизофрении.

Достаточный учет судебными психиатрами возможности возникновения психогенных расстройств у больных шизофренией, знание их проявлений и особенностей взаимодействия с основным заболеванием и с патологической почвой должны способствовать более быстрому и правильному решению клинических и экспертных задач.

¹ У больных шизофренией без психогенных расстройств при первичном освидетельствовании процент нераспознанной шизофрении был ниже — 77. Различия между этими группами статистически достоверны (P<0,05)