Морфологические изменения в центральной нервной системе при огнестрельных ранениях позвоночника и задних отделов ребер

Большинство авторов, изучавших огнестрельные повреждения головного и спинного мозга, рассматривают изменения со стороны центральной нервной системы как непосредственный результат огнестрельной травмы головы или позвоночника. Между тем экспертная практика показывает, что такие изменения могут наблюдаться и при другой локализации огнестрельного ранения из современного стрелкового оружия. В частности, при поражении задних отделов ребер в патологический процесс могут вовлекаться спинной и головной мозг. Наиболее тяжелые повреждения головного мозга наблюдаются при ранениях поясничного отдела позвоночника.

И.Я. Раздольский (1952) и Ю.В. Гулькевич (1960), основываясь на материалах Великой Отечественной войны и собственном опыте, указывают, что при огнестрельных ранениях позвоночника распространение гематомы по эпидуральному мешку может быть значительным — от крестца до большого затылочного отверстия, а макроскопические признаки повреждения головного мозга (субарахноидальные кровоизлияния, отек и набухание стволовой части) наблюдаются лишь в 10% всех ранений позвоночника, закончившихся смертью, и то только при ранениях шейного и реже верхнего грудного отдела.

Мы исследовали 26 трупов мужчин в возрасте 18—25 лет, погибших от огнестрельной травмы груди и живота с повреждением задних отделов ребер (7), поясничного (5), среднего и нижнегрудного (14) отделов позвоночника. Ранения наносились с близкого расстояния при выстрелах боевыми патронами из автомата (16) и пистолета (7) и лишь в 3 наблюдениях другими боеприпасами (дробовым зарядом — 1, осколком снаряда — 2).

Независимо от вида оружия, локализации перелома на протяжении заднего отдела ребра, уровня повреждения позвоночника и типа раневого канала кровоизлияние в позвоночный канал наблюдалось во всех случаях. Очаг кровоизлияния в эпидуральной клетчатке на уровне позвонка с поврежденным ребром или разрушенной части позвоночного столба распространялся по эпидуральному мешку на значительное расстояние от I—IV поясничного позвонка до большого затылочного отверстия. Общая длина таких кровоизлияний достигала 18—30 см.

Внутрипозвоночные кровоизлияния были выражены неодинаково. При прочих равных условиях (вид оружия, угол выстрела и др.) они зависели от топографии и направления раневого канала, а также от времени переживания (при длительной агонии), при малой кровопотере кровоизлияния в эпидуральный мешок были сплошными, циркулярными и местами значительно сдавливали спинной мозг. Под мягкой мозговой оболочкой спинного мозга выявлялись чаще асимметричные очаги кровоизлияний на расстоянии до 10 см от места ранения. Сосудистая сеть на этих участках постоянно была паралитически расширена и переполнена кровью. На поперечных разрезах спинного мозга в ряде случаев выявлялись мелкие очаги кровоизлияний в сером веществе и по его периферии.

Гистологически в спинном мозге наряду с очагами кровоизлияний отмечались полнокровие оболочек, а также разрежение и резкий отек мозговой ткани не только в области кровоизлияний, но и на значительном удалении от уровня повреждения ребер.

Внутричерепные субарахноидальные кровоизлияния отмечены в 10 наблюдениях из 26: при ранениях поясничного отдела позвоночника (4), среднего и нижнегрудного отделов (5) и задних отделов ребер (1). Подобно спинальным кровоизлияниям, они были выражены макроскопически. Других видимых изменений головного мозга не отмечено. В 2 наблюдениях эти кровоизлияния были распространенными, но преимущественно располагались на основании головного мозга, в 8 — только на базальной поверхности. Распространенные субарахноидальные кровоизлияния наблюдались только при ранениях поясничного отдела позвоночника из автомата. Они распространялись по ходу борозд на выпуклые и внутренние поверхности полушарий, на червь и полушария мозжечка, в желудочках имелась жидкая кровь. При ограниченных субарахноидальных кровоизлияниях в желудочках выявлялся только кровянистый ликвор. Эти кровоизлияния, как правило, захватывали область зрительного перекреста, мосто-мозжечковый угол и область большой цистерны, которая, как и при распространенных кровоизлияниях, не была вскрыта, но заполнена кровянистой жидкостью. В этом их отличие от субарахноидальных кровоизлияний, возникших при прямой механической травме головы. Другая их особенность в том, что они тонкие, расположены симметрично и в отличие от спонтанных носят не разлитой, а очаговый характер.

Важно отметить, что кровоизлияния под мягкую оболочку головного мозга в 4 наблюдениях из 5 были при ранениях I, III и V поясничных позвонков соответственно расположению концевой цистерны, всегда заполненной значительным количеством ликвора. Данные И.В. Давыдовского (1952) о том, что при ранениях на уровне конского хвоста гидродинамическое действие снаряда особенно велико и возникающая ликворная волна бывает особенно мощной (И.Я. Раздольский, 1952), указывают, по-видимому, на наиболее важный фактор, обусловливающий генез таких кровоизлияний. При гистологическом исследовании, кроме множественных очаговых субарахноидальных кровоизлияний, отмечался перицеллюлярный и периваскулярный отек вещества головного мозга с небольшими скоплениями элементов красной крови вокруг сосудов.

В 10 других наблюдениях при наличии спинальных кровоизлияний в желудочках головного мозга обнаружен кровянистый ликвор. Э.И. Головина и Г.Д. Лучко (1969) расценивают это как доказательство ушиба головного мозга.

Таким образом, при огнестрельных ранениях туловища с повреждением позвоночника или задних отделов ребер (до задней подмышечной линии включительно) в патологический процесс вовлекаются не только ткани и органы на месте раневого канала, но и центральная нервная система в целом. Частота и выраженность повреждений спинного и головного мозга зависят от уровня повреждения позвоночника и задних отделов ребер, тяжести кровопотери и продолжительности переживания. В ряде случаев эти повреждения вызывают бессознательное состояние и являются непосредственной причиной смерти сразу или в ближайшие часы после травмы.

Данные о характере описанных кровоизлияний наряду с другими данными можно использовать для дифференцирования комбинированной травмы и оценки тяжести повреждений.