Посмертные изменения глазного дна в судебно-медицинском аспекте

Весьма перспективны с точки зрения определения времени смерти посмертные изменения глазного дна. О них упоминают Albrand (1904), Kahn (1916) и Pines (1931). Однако эти авторы, описывая указанные изменения (побледнение диска зрительного нерва, фрагментация кровяного столба), не останавливаются на динамике изменений во времени. Более подробно вопрос рассматривают Kevorkian (1956, 1957) и особенно Klein и соавт. (1970, 1971). В этих исследованиях имеется описание изменений глазного дна в период до 74 ч после смерти.

В отечественной литературе динамика изменений не освещена. Мы нашли лишь обзор Е.М. Евгеньева-Тиш (1963, 1970) по данному вопросу.

Мы провели исследования глаза на трупе в затемненном помещении методом непрямой офтальмоскопии с использованием источника света в 200—300 Вт. Для предотвращения высыхания роговой оболочки ее увлажняли физиологическим раствором перед каждым исследованием, а также использовали неоптические контактные линзы (Falconer, Lidholm, 1958).

В постмортальном периоде внутриглазное давление резко снижается, что приводит к западению роговицы и появлению астигматизма, который изменяет картину глазного дна. Чтобы избежать этого, De Laet (1948) предлагает надавливать на глазное яблоко пальцем, что нельзя признать удобным. С другой стороны, для рассмотрения всех деталей глазного дна нужно либо поворачивать голову трупа (Капп, 1916), либо перемещаться исследователю. Для того чтобы поднять тонус глазного яблока и зафиксировать его в нужном положении, мы сконструировали компрессионный векорасширитель с фиксатором (Г.Ф. Мещерякова, 1972).

При давности смерти 18—19 ч ухудшались условия для офтальмоскопии в связи с помутнением роговицы (Falconer, Lidholm, 1958; Procop, 1960) и узостью зрачка вследствие «затвердевания» роговой оболочки (Kahn, 1916). Для продления сроков офтальмоскопии мы разработали методику создания искусственной аниридии. Для этой цели лимбальным разрезом вскрывали переднюю камеру, пинцетом захватывали радужку и тракционными движениями отделяли у корня по всей окружности. Переднюю камеру промывали физиологическим раствором, после чего завязывали предварительно наложенный роговичный шелковый шов. Таким образом устраняли экранирующий эффект радужной оболочки и удлиняли время офтальмоскопии в среднем на 2—3 ч.

Исследовали глазное дно 80 трупов (53 мужчины и 27 женщин) в возрасте до 80 лет. При этом учитывали температуру окружающей среды, влажность воздуха, место хранения трупа, возраст и причину смерти. Оценивали состояние роговицы, глубину передней камеры, величину зрачка. Исследовали через каждые 2 ч, в среднем на каждом трупе 5—б раз. Картина глазного дна напоминала то, что видно при эмболии центральной артерии сетчатки (Albrand, 1904; Kahn, 1916).

Установили определенную закономерности динамики в зависимости от давности смерти.

В течение первых 4—6 ч диск зрительного нерва становится мертвенно бледным, размеры его не увеличены, границы четкие или едва стушеваны по краям. Артерии сетчатки узкие, вены нормального калибра, появляются неравномерность по ходу сосудов и единичные фрагментированные участки в сосудах III порядка вследствие внутрисосудистого сегментарного свертывания (Kahn, 1916). Область желтого пятна бело-голубоватая, в виде круга или 2—3 «лепестков» размерами до одного диаметра диска зрительного нерва, с наличием в центре «вишневой косточки» (рис. 1 см. на вклейке). Подобная картина встречается при эмболии центральной артерии сетчатки.

Начиная с 6 ч после смерти диск зрительного нерва приобретает стушеванные границы, окружающая сетчатка бледнеет, усиливается фрагментация, которая появляется в сосудах II и частично I порядка. Область желтого пятна увеличивается до размеров 2 диаметров диска зрительного нерва, «вишневая косточка» в центре бледнеет и становится едва розовой (рис. 2 см. на вклейке).

К 10 ч границы диска еще более стушеваны, размеры увеличены в 2—3 раза за счет нарастающего побледнения окружающей сетчатки. Артерии и вены приобретают еще большую неравномерность, усиливается фрагментация, исчезают отдельные ветви сосудов III порядка. Область желтого пятна расширяется и сливается с диском зрительного нерва, исчезает «вишневая косточка» (рис. 3 см. на вклейке). Примерно такая картина сохраняется до 16 ч.

После 16 ч на месте диска зрительного нерва и области желтого пятна остается 2 белых слившихся пятна. От сосудов сохраняются «обрывки», дифференциация артерий и вен затруднена. Подобная картина иногда имеет место у молодых субъектов спустя 23—26 ч после смерти.

Кроме того, морфологически исследовали окрашенные гематоксилин-эозином и по Нисслю оболочки глаза с целью выявления возможных характерных изменений соответственно срокам смерти и офтальмоскопической картине. Подобного рода исследований мы в доступной литературе не встретили. Имеются лишь морфологические описания ранних посмертных изменений оболочек глаза (А.П. Пригожина, 1956).

Отмечено, что после смерти до 6 ч структура сетчатки хорошо сохранена, выражены все слои ее. После 6 ч происходят исчезновение и гибель нейроэпителия, нарушение ганглиозного слоя и резкое обеднение ядрами внутреннего ядерного слоя, к 18—20 ч — резкое нарушение структуры сетчатки, стирание ее «слоистости», миграция ядер внутреннего слоя, пикноз их. Резкое нарушение структуры ганглиозных клеток.

Таким образом, прослеживается известный параллелизм между посмертной офтальмоскопической картиной и морфологическими изменениями глаз.

Проведенные исследования позволяют считать, что посмертная офтальмоскопическая картина и морфологические изменения сетчатки могут служить критерием для определения давности смерти при учете других судебно-медицинских и следственных данных.

Рис. 1. Глазное дно через 6 ч после смерти. Нечеткость границ диска, симптом «вишневой косточки», сужение артерий, фрагментация в сосудах III порядка.

Рис. 2. Глазное дно через 10 ч после смерти. Увеличение размеров диска зрительного нерва и области желтого пятна, появление фрагментации в сосудах II порядка.

Рис. 3. Глазное дно через 14 ч после смерти. Резкая фрагментация в сосудах, исчезновение симптома «вишневой косточки».