Медицинский диагноз — структура и принципы построения

Наиболее важным элементом медицинской документации, в частности истории болезни, является диагноз. Медицинский диагноз представляет собой краткую формулу, описывающую состояние больного и одновременно выполняющую роль развернутого плана лечения. По существу этот план является одноразовым инструментом, создаваемым врачом для лечения каждого пациента. Чем лучше этот инструмент, тем эффективнее лечение.

Однако на практике у различных специалистов диагнозы отличаются по мировоззренческим, профессиональным и даже формальным (названия одного и того же заболевания) признакам. Подобные отличия часто делают заключения врачей, особенно узких специалистов, противоречащими друг другу. Они нарушают тактику ведения больного, этапность проводимых диагностичес-кихи лечебныхмероприятий, затрудняют оценку проведенного лечения при экспертизе. Подобная ситуация в конечном итоге вредит больному и обществу, затрудняет как контроль за адекватностью проводимых лечебных мероприятий, так и защиту врача при жалобах со стороны родственников и разборах в судебном порядке.

Для рассмотрения принципов формирования медицинского диагноза прежде всего необходимо определить, что такое диагноз. Несмотря на универсальность и международное использование термина необходимо признать, что общепринятого определения медицинского диагноза на сегодняшний момент не существует.

С нашей точки зрения диагноз — это совокупность заболеваний, обнаруженных врачом у данного пациента и выраженных в виде общепринятых формулировок (нозологических форм), расположенных в последовательности, учитывающей значимость этих заболеваний для состояния больного и приоритетов лечения. По существу речь идет о записи результатов оценки (изучения) состояния здоровья человека (диагностики) по определенным правилам.

Сложность единого определения диагноза вполне объясняет проблемы создания единых правил его построения.

Принципиальными элементами универсальных правил формирования диагноза являются:

• а) последовательность расположение заболеваний в диагнозе;
• б) форма выражения обнаруженных заболеваний.

Основываясь на утверждении, что диагноз—это план  лечения, логично предположить, что здесь должны быть приоритетные (первоочередные) и менее важные части (второстепенные элементы), что и обозначается в известной последовательности:

1. Основное заболевание.
2. Осложнение основного заболевания.
3. Сопутствующее заболевание.

Основное заболевание — главная проблема формирования диагноза. На практике кроме проблемы «Какая болезнь у пациента?» при наличии нескольких заболеваний приходится выбирать в каком порядке расположить (записать) в диагнозе обнаруженные болезни. Другими словами, какое из обнаруженных заболеваний должно быть названо основным, а какое — сопутствующим, что принципиально для лечения.

Выделение основного заболевания в различных условиях позволяет сформировать две группы больных:

• 1) без угрозы жизни пациента. Основное заболевание определяется прежде всего по жалобам самих больных, либо исходя из профессии врача (узкоспециализированный прием), либо исходя из предполагаемого лечения (проведение операции в «холодном» периоде заболевания).
• 2) с реальной угрозой жизни больного, где основное заболевание и является патологическим процессом, вызывающим угрозу жизни. Эта форма диагноза полностью соответствует формуле: «Мы лечим не болезнь, а больного».

Наша задача в данной работе ограничена именно пределами 2-й группы и дальнейшее обсуждение проблемы построения диагноза будет проводится по отношению к этой группе.

В этой ситуации диагноз формируется на основе патогенетической значимости болезней для пациента. Здесь основное заболевание, во-первых, определяет тяжесть состояния пациента, клинические проявления, жалобы больного и вызывает наибольшие по значимости изменения в организме; во-вторых представляет наибольшую угрозу его жизни или в третьих, приводит к смерти пациента.

В большинстве случаев основное заболевание бывает одно. Однако возрастает количество первично множественных заболеваний. Подобная ситуация обозначается как комбинированное основное заболевание. Комбинированное основное заболевание может состоять из конкурирующих болезней, когда они появляются и развиваются независимо друг от друга (инфаркт миокарда и язвенная болезнь желудка), или из сочетанных заболеваний, имеющих или (и) общую этиологию или (и) взаимно влияющих друг на друга в процессе своего развития (хронический холецистит и хронический панкреатит). В некоторых случаях речь идет о так называемых «семействах болезней», объединенных общей этиологией (травма, врожденные аномалии) и представленных несколькими локальными самостоятельными патологическими процессами.

Второе место в патогенетическом диагнозе занимает осложнение. С нашей точки зрения существует несколько признаков классического осложнения, которые и определяют его сущность. Осложнение это:

• 1 — проявление какого-то самостоятельного заболевания;
• 2 — существенно утяжеляющее течение болезни или состояние больного;
• 3 — обладающее определенной автономией от вызвавшего данное осложнение заболевания и
• 4 — требующее самостоятельной терапии.

Таким образом, осложнение по существу — часть основного заболевания, выделяющая один из наиболее самостоятельных, опасных и прогрессирующих его фрагментов. В то же время классическое осложнение выступает как четко очерченный патологических процесс, часто независимый от основного заболевания (геморрагический шок при язвенной болезни желудка) . Подобная самостоятельность предполагает и самостоятельную терапию, часто не имеющую прямого отношения к патогенетическому лечению основного заболевания. Собственно последнее обстоятельство и объясняет необходимость выделения осложнения в качестве отдельной строки диагноза. В некоторых случаях осложнение приобретает статус самостоятельного заболевания, обозначаемого в МКБ-10 как нозологическая форма. Так, сепсис, являясь генерализацией местного воспалительного процесса, в диагнозе традиционно занимает место основного заболевания. Осложнение может оказаться на первом месте в диагнозе и при разрешившемся основном заболевании (хронический абсцесс легкого как следствие разрешившейся острой пневмонии). В некоторых случаях установить точную причину осложнения (основной патологический процесс), скажем, кровоизлияния в мозг, не представляется возможным даже после патологоанатомического вскрытия. В этих случаях обнаруженное осложнение служит эквивалентом основного заболевания.

Третья и последняя часть диагноза — сопутствующее заболевание. Дать самостоятельное определение этого термина, несмотря на общепринятое употребление, довольно сложно. Можно сказать, что это заболевание на данном этапе клинически менее выражено и менее опасно, чем основное. Как правило, оно не представляет непосредственной угрозы жизни пациента. Однако при всем при этом роль сопутствующих болезней для больного неоднозначна. К весьма важным здесь следует отнести так называемые фоновые заболевания. С нашей точки зрения, это заболевания в данный момент не тяжелые и не опасные сами по себе (то есть классические сопутствующие), но создающие условия для возникновения какого-то другого патологического процесса (основного заболевания), либо утяжеляющие течение уже существующего другого (основного) заболевания. Примерами здесь могут служить хроническая ангина для ревматизма и гломерулонефрита, сахарный диабет для гнойно-воспалительных процессов, иммунодефициты для инфек-ционныхзаболеваний.

С другой стороны, возможно аналогичное влияние основного заболевания на сопутствующее с последующим прогрессированием последнего и переходом в группу основных. Сопутствующие заболевания могут комбинироваться с основным заболеванием без взаимного влияния, то есть на организменном уровне, как правило, ухудшая общий прогноз (двухсторонняя бронхопневмония на фоне гипопластической анемии).

Форма изложения обнаруженных врачом заболеваний в медицинской документации играет не менее важную роль, чем ихпоследовательность. Безусловным правилом следует признать использование строго унифи-цированныхтерминов (нозологических форм). Единственным классификатором, который содержит основные общепринятые термины, используемые в диагнозе, является Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). В настоящее время используется 10 пересмотр. Однако прямое применение этого статистического классификатора в клинических целях затруднительно, так как МКБ-10 имеет универсальное, прежде всего статистическое предназначение.

Идеальным следует считать использование в медицинском диагнозе нозологических форм, которые подразумевают самостоятельное заболевание. Самостоятельное заболевание — это патологический процесс, который: стереотипно вызывается одним и тем же этиологическим фактором (установленным или предположительным); имеет определенные изученные механизмы развития (патогенез); вызывает типичные изменения в определенных органах и системах организма; имеет установленные и типичные клинические проявления; отвечает на определенные варианты лечения.

Эквивалентами самостоятельного заболевания в диагнозе (и МКБ-10) являются синдромы, которые отличаются прежде всего неясной этиологией и неустановленным патогенезом, но характеризуются достаточно стереотипными морфологическими и клиническими проявлениями (болезнь Вегенера, гемолитико-уремический синдром, саркоидоз).

Довольно часто такие патологические процессы носят название синдрома. В то же время, такие термины из МКБ-10, как «нефротический синдром» могут выступать в диагнозе только в качестве вспомогательных. Так, нефротический синдром может предполагать наличие у больного таких заболеваний как: мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилои-доз, болезнь малых ножек подоцитов и др. Лечение этих заболеваний принципиально отличается друг от друга, что и требует использование для правильного обозначения болезни в диагнозе именно этих нозологических форм.

Нозологические формы применяются в диагнозе как для обозначения основного заболевания (ИИ), так и для сопутствующих заболеваний. Системные расстройства (сердечная, почечная недостаточность) так же указываются в диагнозе, однако, с нашей точки зрения, требуют для своего выражения специального обсуждения.

Заканчивая краткий обзор структуры медицинского диагноза отметим, что не существует принципиальных, отличий при построении диагнозов в хирургической, терапевтической, акушерской практике, а в случае смерти пациента—клинических и патологоанатомических. Это обстоятельство позволяет проводить сличение клинического и патоморфологического диагнозов.

Таким образом, важнейшие современные требования к диагнозу — это точность, достоверность и воспроизводимость. Главные структуры и логика, построения определяются прежде всего иерархией патологических процессов, то есть степенью их влияния на организм пациента при расстройствах здоровья и развитии смерти. Эти универсальные принципы построения медицинского диагноза позволяют не только правильно построить план лечения пациента в клинической практике, но послужат едиными критериями оценки деятельности врача при экспертном анализе случаев заболевания или смерти больных.

Литература:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со сздоровьем. Десятый пересмотр. — Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995.