Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: автореферат дис. ... доктора медицинских наук

...

ВЫВОДЫ

1. За девятилетний период выявлена устойчивая тенденция к росту показателей дорожно-транспортного травматизма в Челябинске и области (225,2 на 100 тыс. населения). Среди повреждений доминируют черепно-мозговые травмы (87,4 %) и переломы костей опорно-двигательного аппарата (84,3 %). Ранняя смертность преобладает среди пешеходов (49,6 %). В городе превалирует автотравма — наезд на пешехода (65,6 %) — с высокой смертностью (76,0 % из числа погибших в ДТП).

2. В числе пострадавших в ДТП преимущественно «служащие» и «не работающие» мужчины в возрасте 21 – 40 лет. Средний ежедневный максимум пострадавших в ДТП наблюдается в интервале 18 – 24 часов, период в 00 – 06 часов характеризуется наиболее высоким уровнем тяжести последствий дорожно-транспортных травм (16,3 погибших на 100 пострадавших), что необходимо учитывать при организации работы ЛПУ.

3. Разработанная методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы позволяет клиницисту своевременно влиять на выявленные факторы риска неблагоприятного исхода, судебно-медицинскому эксперту — оценить уровень качества оказанной медицинской помощи и установить (исключить) причинную связь организационных, лечебно-диагностических дефектов с неблагоприятным исходом.

4. Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП представлены дефектами диагностики и лечения (90,5 %) с компонентами преимущественно субъективного характера. Установление дефектов диагностики и лечения при судебно-медицинской экспертизе не позволяет исключить их из числа причинных факторов неблагоприятного исхода медицинской помощи.

5. По результатам экспертной оценки в остром периоде дорожно-транспортной травмы доминирует квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» по причине переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1 – 6.11.11 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

6. Повторная экспертная оценка последствий переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 – 6.11.10 «Медицинских критериев ...», позволила в 74,2 % случаев квалифицировать средней тяжести вред здоровью по признакам «стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть» и «длительность расстройства здоровья более 21 дня», в 25,8 % — тяжкий вред здоровью по признаку «стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть».

6.1. В процессе лечения у лиц с переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 – 6.11.10 «Медицинских критериев ...», в подавляющем большинстве случаев наступает относительно благоприятный исход со стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на одну треть (56,7 %) или полное выздоровление (17,5 %).

6.2. Благоприятные последствия перечисленных переломов костей опорно-двигательного аппарата наступают, преимущественно, в течение года, а именно, на протяжении 6 – 12 месяцев со дня причинения травмы.

Изложенное позволяет заключить, что оценку степени вреда, причинённого здоровью пострадавшего переломами костей (при условии отсутствия вреда, опасного для жизни), следует проводить по исходу лечения. В случае не определившегося к концу года исхода установление степени вреда, причинённого здоровью переломом кости, целесообразно проводить совместно с травматологом и/или неврологом (при травме нервных стволов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с полученными данными об устойчивом восходящем тренде показателей дорожно-транспортного травматизма в крупном городе России и в соответствии с Концепцией федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 годах» (утверждена Правительством РФ от 27.10.2012 года № 1995-р) судебным медикам необходимо активно участвовать «в разработке мероприятий, направленных на снижение смертности населения, путём совершенствования методов профилактики … смертельного травматизма», что, согласно паспорту специальности (приказ Минобрнауки России от 25.02.2009 г. № 59), является одним из значений судебной медицины для народного хозяйства. Профилактика дорожно-транспортного травматизма должна иметь адресную направленность с целью нивелирования «человеческого» фактора в числе причин ДТП.

2. С целью повышения качества лечебно-диагностической работы, что составляет ещё одно из значений судебной медицины для народного хозяйства, целесообразно повысить эффективность и качество судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи и причин неблагоприятных исходов лечения на госпитальном этапе. Руководству лечебно-профилактического учреждения оптимизировать организацию внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, основанного на общероссийских и территориальных стандартах, на внутриучрежденческих инструкциях и приказах.

3. Применение разработанной методики прогнозирования исхода при судебно-медицинской экспертизе причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших с дорожно-транспортными травмами позволит определить уровень качества оказанной медицинской помощи и наличие риск - факторов среди выявленных дефектов диагностики и лечения.

4. Руководству бюро судебно-медицинской экспертизы и лечебных учреждений при организации работы следует учитывать устойчивую зависимость роста количества раненых и погибших в ДТП от времени года и суток.

5. Руководству бюро судебно-медицинской экспертизы по согласованию с Минздравом области целесообразно подготовить для руководителей ЛПУ информационное письмо о структуре преобладающих по частоте дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП, факторах риска неблагоприятных исходов лечения, о необходимости отражения в истории болезни категории участника дорожного движения (пешеход, водитель…) по причине различного среди них механогенеза травмы, о необходимости на этапе диагностики повышенного внимания пешеходам, пострадавшим в ДТП и о важности соответствия контента первичной медицинской документации принятому Стандарту, что в гражданском правовом процессе является источником доказательств.

6. ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России предлагаем рассмотреть вопросы:

• - о признании представленных ниже рекомендаций по оценке степени вреда, причинённого здоровью переломами костей, допустимыми поправками в действующие «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;
• - о ходатайстве перед Минздравом России по внесению ряда изменений в «Медицинские критерии …», особенно, в части оценки степени тяжести вреда здоровью у лиц с переломами костей опорно-двигательного аппарата.

6.1. Оценку степени вреда здоровью в остром периоде переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1 – 6.11.11 «Медицинских критериев …», целесообразно проводить по следующим квалифицирующим признакам:

6.1.1. «Вред, опасный для жизни» — в случаях причинения открытого перелома плечевой или бедренной, или большеберцовой костей.

6.1.2. «Стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» — в случаях причинения:

• - закрытых множественных переломов плечевой или бедренной, или большеберцовой кости;
• - закрытых переломов костей (плечевых или предплечья, или бедренных, или голени) обеих конечностей;
• - переломов эпифизов двух и более костей, составляющих плечевой или локтевой, или коленный, или голеностопный сустав;
• - переломов головки или шейки бедренной кости;
• - перелома вертлужной впадины в сочетании с переломовывихом проксимального отдела бедренной кости;
• - переломов костей плечевой или предплечья, или бедренной, или голени с повреждением ветви плечевого сплетения (мышечно-кожного или срединного, или локтевого, или лучевого нервов) или пояснично-крестцового сплетения (бедренного или седалищного, или большеберцового, или глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва).

6.2. В других случаях с переломами костей опорно-двигательного аппарата судебно-медицинскую оценку степени тяжести вреда здоровью следует проводить по исходу медицинской помощи (в «отдалённом» периоде травмы).

6.3. Исключить противоречия в положениях п. 6.1.16 и №№ 52, 54, 56 «Таблицы процентов СУОТ в результате различных травм, отравлений...»  «Медицинских критериев ...», при оценке степени тяжести вреда в случаях травм желчного пузыря, селезёнки, желудка, брыжейки, поджелудочной железы.

6.4. При судебно-медицинской оценке степени вреда, причинённого здоровью травмами, целесообразно учитывать риск - факторы, влияющие на их течение и исход лечения:

• - фоновые заболевания (цирроз печени или сахарный диабет, или ВИЧ-инфекция, или генерализованный остеопороз, или остеопения, или сердечная, или лёгочная, или почечная, или печёночная недостаточность);
• - возраст пострадавшего (старше 65 лет).

6.5. Исключить из признака «значительная стойкая утрата общей трудоспособности» слово «значительная», не являющееся медицинским термином и не несущее исключительной смысловой нагрузки. В данном квалифицирующем признаке и тяжкого, и средней тяжести вреда здоровью размеры стойкой утраты общей трудоспособности: «не менее чем на одну треть» или «менее чем на одну треть», определяются только по конкретным пунктам «Таблицы процентов СУОТ в результате различных травм…».

Прим. — полный вариант диссертационной работы см.: Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Губайдуллин М.И. — 2014.