Современное состояние и перспективы развития судебно-химической службы Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области

Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ МО обслуживает учреждения здравоохранения и правоохранительные органы Московской области, площадь территории которой составляет 47 тыс. кв. км. Численность населения Московской области на 1 января 2005 года составляет более 8 млн. человек, в области  -  42 района и 48 городов.

Судебно-медицинская служба Московской области представлена 50 районными и межрайонными судебно-медицинскими отделениями. Административно-хозяйственная, экономическая и лабораторная службы находятся  на территории г. Москвы.

Судебно-химический  отдел состоит их центрального судебно-химического отдела (ЦСХО), расположенного в г. Москве и 10 межрайонных судебно-химических отделений (МРСХО)  - в г.г. Воскресенске, Дмитрове, Егорьевске, Кашире, Мытищах, Орехово-Зуево, Подольске, Щелково, Электростали и пос. Селятино. В судебно-химическом отделе Бюро производятся судебно-химические  и химико-токсикологические анализы не только трупного материала, но и от живых лиц как по направлениям  судебно-медицинских экспертов и  постановлениям правоохранительных органов, так и  по направлениям  врачей лечебно-профилактических учреждений Московской области  (врачей наркологических диспансеров и кабинетов, отделений реанимации, травматологии, интенсивной терапии, приемного покоя больниц).  Биопробы от живых лиц  исследуются для  установления факта, причин и степени опьянения при освидетельствовании  граждан, подозреваемых в совершении преступлений и правонарушений, в том числе и дорожно-транспортных и при управлении транспортными средствами, а также для уточнения диагноза и экспресс-диагностики при острых отравлениях.

Межрайонные судебно-химические отделения создавались  с целью   приблизить судебно-химический (химико-токсикологический) анализ к обслуживаемым районным учреждениям и сокращения сроков проведения исследований.      Задача МРСХО – выполнение судебно-химических (химико-токсикологических) анализов биопроб на алкоголь, другие спирты и растворители, предварительные исследования на наркотические и психотропные вещества.

В центральном судебно-химическом отделе производится  судебно-химический (химико-токсикологический) анализ на все виды токсикологически важных веществ: на алкоголь, другие спирты, растворители и технические жидкости, наркотические, психотропные, лекарственные вещества и другие яды. Используются современные  предварительные и подтверждающие аналитические методы, обеспечивающие высокую чувствительность, достоверность обнаружения,  возможность  их количественного определения и правильной интерпретации аналитических результатов. 

Анализ деятельности судебно-химического отдела Бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Московской области показал, что из 51221 экспертиз и исследований, произведенных в отделе в течение 2004 года, на долю трупного материала приходится  66,7%, на долю материала от живых лиц  - 33,3%.

Первое место по результатам исследования трупного материала занимает, как и раньше, алкоголь, второе – окись  углерода, третье – наркотические  вещества, как отдельно, так и в самых разнообразных комбинациях с психотропными веществами. Среди наркотиков преобладают опиаты. Четвертое место занимают растворители и технические жидкости, как отдельно, так и в различных комбинациях с преобладанием метилового спирта и ацетона. Пятое место составляют лекарственные вещества, среди которых преобладают производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты.

Первое место по результатам исследования биоматериала от живых лиц занимает алкоголь, на втором месте – наркотические вещества, из них подавляющее количество составляют опиаты (1132 положительных случаев), затем каннабиноиды (556 положительных случаев), амфетамины  (127 положительных случаев).

 На 3-м месте стоят лекарственные вещества, в том числе преобладают производные бензодиазепина и  снотворные, затем антидепрессанты и  на 4-м месте – растворители и технические жидкости.

В 2004 г. по сравнению с предыдущим годом отмечено увеличение числа экспертиз (исследований) с положительным результатом, в целом на 11,4%, в том числе на алкоголь - на 10,8%, на наркотические вещества - на 39,0%. Уменьшилось на - 7,8%. число экспертиз (исследований) на лекарственные вещества с положительным результатом

В Московской области, как и в других регионах России, отмечен стремительный рост немедицинского потребления наркотиков  и психотропных веществ, особенно молодежью, что сопровождается противоправными действиями и  создает угрозу здоровью и жизни  населения. У многих водителей транспортных средств обнаруживаются в биожидкостях, помимо алкоголя, наркотики и психотропные вещества.  В связи с социальными, легальными и этическими последствиями их обнаружения эти исследования должны проводиться с особой надежностью и достоверностью, а заключения должны иметь юридическую силу.  Ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты имеют чрезвычайно опасные последствия. В связи с этим мы вынуждены искать новые пути решения важной проблемы по аналитической диагностике  наркотических и психотропных веществ в биологических средах человека.

На рубеже 21 века, несомненно, много перемен происходит в  судебной токсикологии, но остаются неизменными ее цели - установить наличие постороннего токсического вещества в организме, произвести его количественное определение и интерпретировать аналитические результаты.

В развитии аналитической токсикологии для судебных и клинических целей  постоянно возникают  новые задачи:

• ·  как организовать работу по аналитической диагностике алкогольного и наркотического опьянения, повысив качество и ускорив сроки;
• ·  как обнаружить, идентифицировать и количественно определить  новые токсикологически важные вещества;
• ·  как освоить постоянно совершенствующиеся методы, оборудование и технику, сократить размерность проб, следовательно и расход токсичных растворителей;
• ·  оптимально выбрать объект для исследования, учитывая достижения в области фармакокинетики и фармакодинамики;
• ·  правильно интерпретировать аналитические результаты.

Именно, эксперты судебно-химических отделений способны решать эти сложные задачи. Невозможно не использовать такой  мощный потенциал, какой представляют специалисты, работающие в судебно-химических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы. Однако, все эти задачи не могут быть решены в полном объеме без оснащения лаборатории современным оборудованием, в том числе и для пробоподготовки.

В судебно-химических отделениях  производят:

• - обнаружение ядов и их метаболитов в биожидкостях и тканях внутренних органов для установления причины смерти;
• - анализ биосред человека на алкоголь, лекарственные и наркотические вещества, которые могут повлиять на поведение человека, в том числе при совершении преступления,  управлении транспортным средством и других уголовных и административных нарушениях

Судебно-химические лаборатории обеспечивают получение надёжных результатов, изложенных в виде заключений,  имеющих юридическую силу. Обеспечение всех обязательных процедур изъятия, направления, транспортировки материала, исключающее возможность фальсификации, правильно оформленная документация и  архив документации  и вещественных доказательств, в том числе биопроб, обеспечивают возможность проверки правильности проведенного исследования  и, при необходимости, повторного исследования  вещественных доказательств.

Врачи-лаборанты наркологических диспансеров  производят анализ для  диагностических и терапевтических целей у больных и  для изучения лекарственного  мониторинга, а также для лечения людей,  имеющих зависимость  к наркотикам. Их задача - быстрее получить информацию  для диагностики не конкретного вещества,  а фармакологической  группы,  для скорейшей помощи больному при интоксикации, для спасения его жизни и лечения алкогольной и наркотической зависимости. При этом перед ними находится сам больной.

Различие заключается в этом, а не в делении на трупный материал и биопробы живого человека.

В настоящее время в ряде регионов России врачи-лаборанты химико-токсикологических лабораторий при наркодиспансерах и других больницах берутся  проводить анализы для обнаружения или исключения алкоголя, наркотических и психотропных веществ в биожидкостях человека, результаты которых используются  судебно-следственными органами для определения административных и уголовных наказаний. В ряде случаев, после таких исследований выносится постановление в адрес Бюро о проведении экспертизы, а материал полностью израсходован и отсутствует в архиве  в наркодиспансере.

Федеральный закон ”О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации” от 31 мая 2001г. №73-ФЗ определяет правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации. В этом законе определено, что государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется  государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами. Судебная экспертиза - процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний и которые поставлены перед экспертом судом, органом дознания, следователем или прокурором в целях установления обстоятельств, подлежащих доказательству по конкретному делу. 

Тем не менее, приходится  сталкиваться с непониманием этого положения, и  врачи-лаборанты  химико-токсикологических лабораторий наркологических диспансеров производят экспертизы биологических жидкостей.

В Московской области аналитическая диагностика алкогольного и наркотического опьянения живых лиц для судебно-следственных органов, ГИБДД,  МВД (УВД), УФСНК решена грамотно в профессиональном отношении и с учетом экономической целесообразности, она проводится судебно-химической службой Бюро.

Для развития  нашей службы в  соответствии с  требованием времени  Бюро было включено в Областные целевые программы «Комплексные меры противодействия  незаконному потреблению наркотических средств, психотропных веществ и их незаконному  и их незаконному оборотуна территории Московской области на 2002 – 2004 годы» и «По усилению борьбы  с преступностью на 2001 – 2003 годы». Правительством и  Минздравом Московской области для судебно-химического отдела Бюро закуплено оборудование, позволившее внедрить новые методы,  значительно расширить спектр определяемых веществ,  сократить сроки исследования и   приблизить обнаружение алкоголя, наркотиков и психотропных веществ в районы Московской области. Все оборудование в полной мере используется в работе по назначению для  экспертных и исследовательских целей.

Организация работы, квалифицированные кадры, профессиональный руководитель, современное оборудование, стандартные методики,  а также  соответствующее финансирование являются необходимыми предпосылками для проведения судебно-химического и химико-токсикологического исследования на высоком уровне.      

Очень важно, что эксперты судебно-химического отдела Бюро в своей работе находятся в контакте с судебно-медицинскими экспертами, врачами-наркологами и врачами - клиницистами, осуществляющими освидетельствование на алкогольное и наркотическое опьянение,  Регулярно проводятся с ними встречи, что влияет и повышение качества направления  материала на судебно-химическое исследование и  увеличение числа исследований.  Разработан пакет документов (рекомендации и образцы направлений и этикеток) для направления материала на анализ в судебно-химический отдел  на алкоголь и другие токсические вещества от живых лиц и от  трупов.

Несколько слов об организации работы  в Бюро СМЭ МЗ МО:

 Для сокращения сроков исследования и повышения их качества мы создали специализацию по методам. Для лаборантов - это рабочие места по методам пробоподготовки, на которых, постоянно работают одни и те же группы лаборантов. Для них разработаны стандартные методики, позволяющие серийно, быстро и воспроизводимо проводить работу. Эксперты также специализированы  по методам анализа.

Обращаем внимание на  положительные стороы такой организации:

• ·  Решена проблема воспроизводимости результатов для качественного обнаружения и для количественного определения за счет повышения эффективности пробоподготовки и анализа.
• ·  Операции пробоподготовки и анализа проводятся серийно, что значительно сократило сроки анализа.
• ·  Определены конкретные задачи для каждого сотрудника лаборатории.
• ·  Внедрение новых высокочувствительных методов позволило уменьшить размерность проб, что дало экономию реактивов и высокотоксичных растворителей.
• ·  Самый большой плюс, в том, что исследования, проведенные   разными методами и разными экспертами, сопоставляются и практически исключаются ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты. Заключение строится комплексно и подписывается всеми экспертами, принимавшими участие в проведении экспертизы или исследования.

При таком подходе мы можем произвести анализ на наркотики и психотропные вещества в срок не более 2-3 дней, как ранее практиковалось с серийными анализами на алкоголь. В несколько раз возросло число проведенных исследований на наркотики и  заключений с положительным результом.

 Важной задачей в установлении причины смерти является определение концентрации ядов в крови. Лишь правильно сделав это, мы можем скоррелировать уровни в крови и причину смерти, установив летальную, токсическую или  терапевтическую концентрацию. Измерение уровня ядовитых и лекарственных веществ в крови и тканях помогают врачам решить вопрос о передозировке и оценить влияние обнаруженного вещества на поведение человека, а  клиницистам улучшить методы лечения.

В судебно-химических лабораториях необходимым требованием является контроль качества. Трудность представляет проблема получения стандартных веществ, особенно наркотических и психотропных веществ и их метаболитов. Требует решения вопрос о возможности получения лицензии на право осуществления деятельности, связанной с приобретением, расходованием и уничтожением  наркотических и психотропных средств, внесенных в список 1 «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. В этот список отнесены каннабиноиды, производные амфетамина и все кустарно синтезируемые наркотики, широко используемые наркоманами, и их метаболиты. При отсутствии лицензии на возможность работы с этим списком веществ судебно-химические и химико-токсикологические исследования биопроб на эти вещества полноценно не могут быть проведены. Отсутствует возможность  охарактеризовать методику, произвести  количественное определение.

С каждым годом все большее количество ГХ-анализов   на алкоголь и предварительных анализов на наркотики и психотропные вещества проводятся в МРСХО, а более комплексные  и дорогостоящие анализы, требующие  более сложного оборудовании и высококвалифицированных специалистов - в ЦСХО. В центральном судебно-химическом отделе Бюро  постоянно разрабатываются, апробируются и внедряются новые, современные  высокочувствительные и селективные инструментальные методы анализа, проводится обучение молодых специалистов для последующей работы в судебно-химических отделениях нашего Бюро.

Только благодаря такой организации труда (серийному подходу к рутинным методам анализа, специализация по методам и внедрение новых методов на современном оборудовании), значительно увеличилось число  проведенных экспертиз и исследований и сократились сроки выполнения экспертиз. В несколько раз возросло число заключений с положительным результатом на наркотики по экспертизам / исследованиям, присланным с заданием на наркотики и психотропные вещества.

На базе судебно-химического отдела Бюро    слушатели курсов усовершенствования и студенты фармацевтического факультета 1 ММА им. И.М. Сеченова знакомятся с организацией  рабочих мест и проведением экспертных исследований, выполняют дипломные работы. Результатом этой работы является пополнение  кадрового состава отделения молодыми специалистами.

По рекомендации Минздрава МО планируется открытие дополнительных межрайонных судебно-химических отделений, приближенных к Федеральным трассам на территории Московской области. Такой опыт организации работы по обслуживанию огромного региона страны, каким является Московская область, в том числе по аналитической диагностике алкогольного и наркотического опьянения живых лиц, себя оправдал.

• ·  Создана хорошо оснащенная лабораторная служба с высоко квалифицированными кадрами, владеющими современными методами анализа всех токсикологически важных веществ в биообъектах, как для правоохранительных органов, так и для  учреждений здравоохранения. Заключения по проведенным экспертизам и исследованиям такой лаборатории имеют юридическую силу.
• ·  Экономически целесообразно проводить аналитическую диагностику наркотических, психотропных средств и алкоголя  в биопробах живых лиц и трупного материала в единой лабораторной службе при Бюро судебно-медицинской экспертизы, где уже имеются подготовленные кадры.  
• ·  Для дальнейшего развития службы необходимо дополнительное финансирование приобретения оборудования и реактивов путем включения Бюро судебно-медицинской экспертизы в целевые  Федеральные и областные программы, направленные на борьбу с распространением наркотиков,  в том числе, по  обследованию на наркотики некоторых групп населения, особенно молодежи.