Повреждения, возникающие при падении на плоскость

В практике судебно-медицинской экспертизы установление механизма возникновения повреждений является одним из наиболее трудных и недостаточно изученных вопросов. Детальное изучение морфологии повреждений, имеющих общий механизм возникновения, с учетом всего комплекса условий, которые влияют на характер повреждений, несомненно, должно расширить возможности экспертной практики в этих вопросах.

Вследствие разнообразных условий, влияющих на характер травмы, наибольшее затруднение вызывает определение механизма образования повреждений, причиненных тупыми предметами.

Изучение повреждений, возникающих при падении на плоскость, должно предусматривать возможность дифференциальной диагностики от общих повреждений тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью.

В судебно-медицинской литературе имеется очень много работ, посвященных экспертизе повреждений, возникающих при падении на плоскость, содержащих лишь отдельные признаки, указывающие на возможность возникновения тех или иных повреждений.

Задачей настоящего исследования является изучение механизма и морфологии повреждений, возникающих при падении на плоскость, установление типичных и наиболее часто встречающихся признаков этого вида травмы. С этой целью нами было изучено 75 случаев падений на плоскость, по материалам Бюро СМЭ Тамбовской области. В общем количестве падений, повреждения головы занимают первое место (42 случая), значительно реже встречаются   повреждения нижних конечностей, грудной клетки и шейного отдела позвоночника.

Преобладание повреждений головы обуславливается особенностями механизма и условиями возникновения травмы. В этом отношении, как правило, имеют значение алкогольное опьянение (56 случаев) и нервно-психические расстройства.

Большое количество смертельных повреждений, возникающих в результате падения навзничь (травма ускорения), может быть объяснено отсутствием защитных движений при таком механизме падения, особенно в состоянии алкогольного опьянения и вследствие этого - значительной силы удара. Наружные повреждения головы в затылочной или височно-теменных областях при падении на плоскость всегда сопровождаются выраженными кровоизлияниями на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута. Эпидуральные кровоизлияния располагаются в месте приложения силы. Характерными для соударения с плоской поверхностью затылочной и височной областями является наличие субдуральных и субарахноидальных гематом, кровоизлияния и участки размозжения вещества головного мозга, располагающиеся на стороне противоположной травме (область противоудара). При наличии участков размозжения в сочетании с кровоизлияниями в ткань мозга, последние располагаются на стороне травмы, а участки размозжения в области противоудара. При падении на плоскость возможно возникновение субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, не сопровождающихся повреждениями сосудов твердой мозговой оболочки, головного мозга и костей черепа. Также в 1/3 наблюдений отмечались переломы черепа, в большинстве случаев одиночные. При падении затылочной областью они, начинаясь от наружного затылочного бугра, направляются вертикально вниз к большому затылочному отверстию. В ряде случаев переломы огибают это отверстие, продолжаясь до пирамиды височной кости или турецкого седла. Переломы височной кости по чешуе ее спускаются вниз, пересекая в поперечном направлении среднюю черепную ямку, заканчиваясь у турецкого седла или в передней черепной ямке, в области горизонтальной пластинки решетчатой кости. При падении лицом трещины распространяются по своду черепа параллельно стреловидному шву до наружного затылочного бугра, а спереди - в переднюю черепную ямку.

Макроскопически первичные травматические контузионные очаги представляют собой геморрагическое размягчение темно-красного или красного цвета с множественными надрывами мягкой мозговой оболочки. В местах надрывов выступает детрит мозгового вещества, либо эти участки покрыты темно-красными свертками крови, сливающиеся с субдуральными и субарахноидальными кровоизлияниями. На разрезе очаги контузии имеют форму клина или усеченного конуса, основанием обращенного к поверхности мозга, иногда эта форма бывает неправильная, треугольная или щелевидная. В зависимости от времени, прошедшего от момента получения травмы до наступления смерти, контузионные очаги изменяют свою величину, цвет, форму и консистенцию. Уже через сутки контузионный очаг приобретает вязкую консистенцию.

Также были проведены гистологические исследования, направленные на установление давности возникновения травмы. В первые минуты после травмы признаки некроза и лейкоцитарных инфильтратов отсутствуют, они развиваются не позднее одних суток. Между выраженностью кровоизлияний и степенью лейкодиапедеза прямой зависимости нет. Интенсивной лейкоцитарной реакцией сопровождается некроз тканей. По периферии контузионных очагов, в стенках желудочков и на наружной поверхности мозга с момента травмы возникает периферическое застойное полнокровие, сочетающееся с набуханием   и   плазматическим   пропитыванием   сосудистой стенки, вдали от очагов ушиба отмечается неравномерное кровенаполнение сосудов вплоть до их запустевания. Перифокальный отек   головного мозга вокруг очагов контузии развивается на 3-4 сутки после травмы. Он имеет вторичный характер и связан с расстройством кровообращения.

Таким образом, основной причиной смерти при падении на плоскость является черепно-мозговая травма: по степени выраженности морфологических изменений можно высказаться о давности травмы.