Использование параметров морфофункционального состояния надпочечников в диагностике варианта танатогенеза

Не подлежит сомнению, что определение варианта танатогенеза (типа терминального состояния, механизма смерти) необходимо не только для установления непосредственной причины смерти и патологии её вызвавшей. Без решения данного вопроса невозможно оценить необходимость, правильность, адекватность и своевременность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Выделение четырех основных типов терминального состояния, отождествляемых с механизмом наступления смерти – мозгового, легочного, сердечного левого и правого типа [7] делает необходимым изучение особенностей влияния каждого из них на органы-мишени, прежде всего надпочечники, учитывая роль последних в реализации адаптивных процессов [3,8].

Причинами, приводящими к развитию мозгового варианта танатогенеза, наиболее часто являются механическая травма (операция) с преимущественной локализацией на голове, шее или позвоночнике, менингоэнцефалит, острая сердечная недостаточность, тотальные пневмонии. Непосредственными причинами летального исхода в перечисленных случаях становятся отек и дислокация головного мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие и развитием паралича дыхательного и (или) сосудодвигательного центров. В тоже время известно, что в качестве непосредственных причин смерти при наличии поражения головного мозга могут выступать острая сердечная недостаточность и пневмонии. В подобных случаях, а так же при сочетании отека (дислокации) головного мозга и механической травмы иной локализации вопрос о типе терминального состояния зачастую остается открытым.

Причины, приводящие к развитию легочного варианта танатогенеза также чрезвычайно разнообразны: долевые и тотальные пневмонии, туберкулез легких, тромбо– и жировая эмболия легочных артерий, а в случаях насильственной смерти – механическая асфиксия различного генеза, пневмоторакс. Наступление летального исхода в перечисленных случаях вызвано ухудшением кровоснабжения и (или) снижением воздушности легких, нарушением проходимости дыхательных путей, приводящими в итоге к изменению биомеханики акта дыхания и развитию тканевой гипоксии. Однако, при обширном поражении легочной ткани, сопровождающемся легочной гипертензией, за счет декомпенсации правых отделов сердца вместо легочного варианта танатогенеза может развиться сердечный. Аналогичная картина наблюдается и в случаях пульмоно-коронарного рефлекса, вызванного эмболией легочной артерии. При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях одновременного обнаружения признаков механической асфиксии и механической травмы, или же отсутствия их патогномоничных признаков, также в большинстве случаев сложно определить, что считать непосредственной причиной насильственной смерти. Между тем, подобное сочетание внешних повреждений и асфиксии является отнюдь не редким, поскольку травмы могут возникнуть вторично в результате непроизвольных конвульсивных движений тела в условиях гипоксии и не быть обусловлены вмешательством извне.

Многообразие патологических процессов сопровождающихся развитием мозгового и легочного вариантов танатогенеза и особенности их воздействия, создают значительные сложности в выявлении ведущего причинного фактора, вызвавшего летальный исход. Наиболее часто это происходит при сочетанном (полипатии) действии нескольких вероятных танатогенных стрессоров или их не уточненной природе, приводя к возникновению затруднений в ведении уголовного дела по факту наступления смерти, определении её рода, вида и непосредственного механизма, в связи с чем возможны различные ошибки в установлении тяжести вины подозреваемых. Известные способы определения непосредственной причины смерти и оценки варианта танатогенеза [2,9,11] дают хороший результат при наличии выраженной морфологической картины и монокаузальном характере патологии, однако не всегда в виду отсутствия патогномоничных признаков, позволяют документально подтвердить вариант танатогенеза (непосредственную причину смерти). Всё это делает необходимым выявление относительно специфических отличий в реактогенных органах.

Для диагностики мозгового варианта терминального состояния используют подсчет количества ишемизированных нейронов головного мозга (при указанной патологии показатель превышает 50%), оценивают степень гидратации коры и ствола мозга, содержание калия в коре мозга, продолговатом мозге и мозжечке, показатели центрального венозного давления, определяют долю отечных пространств в тканях головного мозга [7]. Легочный вариант танатогенеза диагностируют на основании сопоставления клинико-лабораторных данных с посмертно определяемыми массой легких, объёмом гидроторакса, содержанием калия в левом желудочке, показателями центрального венозного давления, степенью кровенаполнения вен сердца и артерий головного мозга [7]. Описанные способы позволили существенно увеличить информативность метода. Однако необходимый для их выполнения большой объём дорогостоящих и трудоёмких лабораторно-диагностических исследований значительно снижают вероятность использования в практике. Другим существенным недостатком на наш взгляд является использование в качестве критериев диагностики степени полнокровия, гидратации органов и содержания калия, зависящих от сроков и объёма проведения вероятной в таких случаях дегидратационной терапии, а также от степени сохранности выделительной функции организма. Кроме того, данные показатели могут значительно варьировать, отражая наличие острой или хронической патологии системы кровообращения.

Материал и методы исследования

Проведен анализ параметров морфофункционального состояния [4,10] надпочечников 17 мужчин в возрасте 44,8±3,1 лет умерших при наличии документированного мозгового типа терминального состояния (кровоизлияния или инфаркты головного мозга с обширным разрушением вещества мозга) и 38 мужчин (34,8±3,1 лет) умерших с развитием легочного варианта танатогенеза от механической асфиксии в результате сдавления шеи петлей при повешении. Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо различались от показателей контрольной группы, состоявшей из 32-х мужчин той же возрастной группы без выраженной соматической патологии, умерших без агонального периода от несовместимых с жизнью повреждений, полученных в результате механической травмы. Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 24,3±3,5 часов в случаях мозгового и 23,2±4,2 легочного варианта танатогенеза, 25,1±2,1 часов в контрольной группе.

Результаты исследования

При проведении морфометрического исследования надпочечников в анализируемых группах были выявлены статистически значимые различия ряда показателей с параметрами относительного контроля. В случаях мозгового варианта танатогенеза обнаружено увеличение массы органа приводящее к возникновению статистически значимой разницы между контралатеральными надпочечниками. Масса левого надпочечника при этом становилась больше массы правого (p<0,001) за счет доминирования коркового вещества (p<0,001). В случаях легочного варианта танатогенеза это были объем цитоплазмы адреналоцитов мозгового вещества, коэффициент вариабельности площади ядер эндокриноцитов клубочковой зоны, степень липидизации клубочковой зоны и коэффициент вариабельности площади ядер эндокриноцитов сетчатой зоны. В итоге в ходе дискриминантного анализа из 72 проанализированных параметров были определены наиболее значимые диагностические критерии, положенные в основу способов дифференциальной диагностики мозгового и легочного вариантов танатогенеза и несовместимой с жизнью механической травмы. Расчетные формулы были получены с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12, с помощью которого были определены коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнения.

Новый технический результат, заключающийся в повышении информативности и точности диагностики мозгового варианта танатогенгеза, достигают следующим образом. После вскрытия трупа и стандартного морфологического исследования внутренних органов проводят макроскопическое морфометрическое исследование надпочечников. Для этого орган фиксируют в кальций-формоле в течение 24 часов, очищают от клетчатки и взвешивают; рассекают тремя параллельными разрезами, перпендикулярными длиннику железы. На плоскость каждого из трех полученных срезов накладывают сетку Автандилова [1] с шагом 1 мм и методом точечного счета определяют количество точек соответствующих корковому (КВ) и мозговому (МВ) веществу. Общее количество точек на трех срезах принимают за 100%. По соотношению точек, приходящихся на КВ и МВ определяют процентное соотношение зон, и рассчитывают их массу исходя из массы каждой из желез, определяемой при их взвешивании с точностью до сотых долей грамма [1], а также их соотношение (КВ/МВ) в правом и левом надпочечнике отдельно и суммарно в обоих надпочечниках. По формуле:

К= [(D_d – D_s) : (D_d + D_s)] х 100%,

• где D_d – величина правого параметра, D_s – величина левого параметра, рассчитывают коэффициент (К) и силу (F) асимметрии [5]. При доминировании правого параметра коэффициент асимметрии положителен, при доминировании левого – отрицателен. Силой асимметрии является модуль коэффициента асимметрии. Подставляют полученные значения в формулу:

P1 =   exp (4,34 + 30,08 х А – 30,77 х В – 8,87 х С – 4,18 х D – 12,98 х E) х100%
         1 + exp (4,34 + 30,08 х А – 30,77 х В – 8,87 х С – 4,18 х D – 12,98 х E),

P2 = 100% – P1,

• где А – отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, В – отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках, С – коэффициент асимметрии массы коркового вещества, D – коэффициент асимметрии массы мозгового вещества, E – сила асимметрии массы надпочечников. При этом Р1 – это вероятность отнесения к группе «мозговой вариант танатогенеза», Р2 – к группе «несовместимая с жизнью травма», и при величине Р1 > Р2 диагностируют терминальное состояние мозгового типа.

Примеры

Случай №1. Погибший, с обширным кровоизлиянием в головной мозг с разрушением ткани органа. В мягких тканях грудной клетки подкожная гематома; переломы 5 ребер. Проведено стандартное аутопсийное и гистологическое исследование тела умершего. Предварительный диагноз: Кровоизлияние в головной мозг? Тупая травма грудной клетки? Исследование согласно предлагаемому способу позволило установить, что смерть последовала именно с развитием терминального состояния мозгового типа, а не от повреждения грудной клетки, полученного посмертно при падении.

А = 6,24, В = 5,16, С = -7,54, D = 11,11, E = 4,51

P1= exp(4,34+30,08х6,24 - 30,77х5,16 - 8,87х(-7,54) - 4,18х11,11 - 12,98х4,51) х100% =100%

         1+ exp(4,34+30,08х6,24 - 30,77х5,16 - 8,87х(-7,54) - 4,18х11,11 - 12,98х4,51)

P2=100% – 100%=0%

Таким образом, случай с вероятностью 100% отнесен к группе погибших с развитием мозгового варианта танатогенеза, и с вероятностью 0% к группе погибших от механической травмы без развития мозгового типа терминального состояния.

Случай №2. Мужчина, погибший от несовместимой с жизнью тупой травмы в результате несчастного случая. Проведено стандартное аутопсийное и гистологическое исследование тела умершего. Предварительный диагноз: тупая сочетанная травма головы, грудной клетки, живота, таза, верхних и нижних конечностей.

А = 7,54, В = 4,53, С = 3,29, D = 41,84, E = 10,26

P1= exp(4,34+30,08х7,54 – 30,77х4,53 – 8,87х3,29 – 4,18х41,84 – 12,98х10,26)   х100% = 0%

       1+ exp(4,34+30,08х7,54 – 30,77х4,53 – 8,87х3,29 – 4,18х41,84 – 12,98х10,26)

P2=100% –0%=100%

Проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило установить, что имевшаяся у пострадавшего травма не сопровождалась значимым в танатогенезе повреждением тканей головного мозга, а смерть не связана с развитием терминального состояния мозгового типа.

Для диагностики легочного варианта танатогенеза параллельно со стандартным макро- и микроскопическим исследованием внутренних органов дополнительно проводят микроскопическое морфометрическое исследование гистологических препаратов надпочечников окрашенных гематоксилином и эозином и Суданом черным по обычной методике [6]. Измеряют площадь ядер эндокриноцитов клубочковой и сетчатой зон коркового вещества и цитоплазмы адреналоцитов мозгового вещества не менее чем у 30 клеток при увеличении х300. Производят расчет коэффициента вариабельности площади ядер эндокриноцитов клубочковой зоны и сетчатой зоны надпочечников путем деления стандартного отклонения на среднюю арифметическую площади ядер в каждой из зон и умножают на 100%, измеряют объем цитоплазмы адреналоцитов мозгового вещества надпочечников с регистрацией по 4-бальной системе, насыщение липидами цитоплазмы эндокриноцитов клубочковой зоны надпочечников с регистрацией по 4-бальной системе (табл.1).

Подставляют полученные значения в формулу:

P1= exp ( – 0,91 х А – 0,21 хВ + 1,29 х С + 0,17 х D)      х100%

       1+ exp ( – 0,91 хА – 0,21 х В + 1,29 х С + 0,17х D)

P2=100% – P1,

где А – объем цитоплазмы адреналоцитов мозгового вещества надпочечников, В – коэффициент вариабельности площади ядер эндокриноцитов клубочковой зоны, С – выраженность липидизации клубочковой зоны, D – коэффициент вариабельности площади ядер эндокриноцитов в сетчатой зоны. При этом Р1 – вероятность отнесения случая к группе погибших с развитием легочного варианта танатогенеза, а Р2 к группе «несовместимая с жизнью травма», и при Р1 > Р2 диагностируют терминальное состояние легочного типа.

Таблица 1

Параметры оценки морфофункционального состояния надпочечников

Примеры:

Случай №3. Мужчина, совершивший самоубийство путем повешения и погибший от механической асфиксии с развитием терминального состояния легочного типа. Исследование согласно предлагаемому способу подтвердило судебно-медицинский диагноз и то, что смерть последовала именно с развитием легочного варианта танатогенеза.

А = 3, В = 15,54, С = 3, D = 27,64

P1= exp( – 0,9129х3 –0,2055х15,54 + 1,2923х3 + 0,1673х27,64)      х100% = 92,884%

      1+ exp( – 0,9129х3 –0,2055х15,54 + 1,2923х3 + 0,1673х27,64)

P2=100% – 92,884% = 7,116%

Таким образом, случай с вероятностью 92,9% отнесен к группе погибших с развитием терминального состояния легочного типа.

Случай №4. По результатам следствия установлено, что тело погибшего в результате автотравмы было оставлено на проезжей части без оказания медицинской помощи, и в условиях плохой видимости через него был совершен неполный переезд. Колесо автомобиля остановилось на грудной клетке погибшего. Предварительный диагноз: Тупая сочетанная травма головы и грудной клетки. Непосредственная причина смерти и последовательность нанесения повреждений на момент вскрытия не известны. Дополнительно проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило установить, что имевшаяся у пострадавшего травма грудной клетки с повреждением легких была получена уже после смерти во время второго наезда на мертвое тело и не имела отношение к танатогенезу.

А = 4, В = 26,01, С = 3, D = 23,20

P1 = exp( – 0,91 х 4 –0,21 х 26,01 + 1,29 х 3 + 0,17 х 23,20)      х100% = 7,37%

        1+ exp( – 0,91 х 4 –0,21 х26,01 + 1,29 х 3 + 0,17 х 23,20)

P2 = 100% – 7,37% = 92,63%

Случай с вероятностью 92,63% отнесен к группе погибших от несовместимой с жизнью механической травмы.

Оценка эффективности логистического регрессионного анализа, показала, что его конкордантность (безошибочность, относительная частота принятия правильного решения) по отнесению умерших к мозговому варианту танатогенеза составила 96,2%, а в случаях легочного варианта – 80,0%, что является очень высокими показателями.

Заключение

Предлагаемые способы позволяют по совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников проводить дифференциальную диагностику терминального состояния мозгового и легочного типа со случаями смерти от несовместимой с жизнью травмы в ситуациях, когда в ходе судебно-медицинского или патологоанатомического исследования отсутствуют их патогномоничные признаки, а применение лабораторно-диагностических исследований является недоступным. Применение предлагаемых способов повышает информативность и точность диагностики, позволяет решить вопрос о своевременности и адекватности лечебно-диагностических мероприятий и возможности благоприятного исхода, оценить вклад в развитие летального исхода поражения центральной нервной и дыхательной системы.