Ушибы мозга. Определения и классификации (тезисы Di Maio, В.Попов и др.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА

Под ушибом мозга понимают очаг первичного некроза вещества мозга в сочетании с кровоизлиянием в эту зону. С.Ю.Касумова (1998).

Очаговые ушибы головного мозга — это первично травматическое специфичное локальное поражение коры (иногда коры и прилежащих участков белого вещества) в виде кровоизлияний и разрушений мозгового вещества (В.Л.Попов).

Di Maio вообще не склонны давать какое-либо определение, ограничиваясь лишь краткой характеристикой, упоминая, что ударное воздействие на голову может приводить к образованию ушибов мозга и что ушибы – наиболее часто встречающееся повреждение мозга.
Они отмечают, что кортикальные ушибы состоят из кровоизлияний и участков некроза, которые возникают в момент травмы. Имеют вид клина, основанием обращенного к поверхности мозга и расположены преимущественно в коре по вершинам извилин.

По мнению В.Л.Попова, понятие «очаговый ушиб мозга» в буквальном смысле слова не отражает всех травматических изменений в зоне поражения, которая в ряде случаев охватывает не только мозговую ткань, но и мягкие мозговые оболочки, и подпаутинное пространство.
Очевидно такая неудовлетворенность происходит от того, что автор выделяет несколько дополнительных изменений, описанию которых уделяет много времени и места. в том числе пятнистые субарахноидальные кровоизлияния и эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек.

Большинство авторов отмечают, что в очаге ушиба может преобладать кровоизлияние, но иногда первичный некроз может не сопровождаться кровоизлиянием.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Известны наиболее характерные участки локализации ушибов мозга при ЧМТ. Чаще всего очаги ушиба располагаются на выступающих поверхностях мозга, на вершине извилин, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей черепа. Это полюса и орбитальные поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей и кора над и под сильвиевой щелью. Характерной локализацией ушиба мозга является кора конвекситальной поверхности мозга.

На основании мозга, в области базальных субарахноидальных цистерн, ушибы мозга практически не встречаются. (С.Ю.Касумова)

КЛАССИФИКАЦИИ УШИБОВ.

Из старых попыток авторы часто упоминают и критикуют классификацию Г. П. Горячкиной (1966) которая рассматривает очаговые ушибы в зависимости от глубины поражения мозговой ткани.
1. К тяжелой степени она относит контузионные очаги с преимущественно разрушенной мозговой тканью и охватывающие 1—2 доли мозга, вплоть до подкорковых ганглиев и стенок желудочков.
2. Под средней степенью автор понимает множественные имбибирующие кровоизлияния в коре и подкорковой зоне при сохранении строения мозгового вещества и целости мягких мозговых оболочек.
3. Легкой степенью ушиба считает расположение в пределах коры 1—2 извилин точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, также при отсутствии нарушения мозговой структуры и целости мягких мозговых оболочек.

Далее упоминается классификация, предложенная В. Г. Науменко (1969) и В. В. Греховым (1975)

1. Очаги с «нарушением» (разрывом) мягких мозговых оболочек
1.1. Поражение более двух извилин одной доли на глубину 1—2, реже 3 см, в виде очага сплошного геморрагического некроза (размягчения) и сливающихся мелких гематом, окруженных мелкими и точечными геморрагиями
1.2. Поражение менее двух извилин с сохраняющейся структурой рельефа мозга, на разрезе в виде прерывистого геморрагического некроза коры и узкой полоски белого вещества с сохранившимися островками мозговой ткани, мелкими очаговыми и точечными геморрагиями вокруг очага.
2) очаги без «нарушения» (разрыва) мягких мозговых оболочек.

Лично нам больше импонирует простой подход, описанный в книге Di Maio (дата неизвестна, но упоминается и в современных руководствах авторов, 2002)
Выделяют следующие виды ушибов:

1. Coup contusions. Локальные ушибы в области удара.
Развиваются в зоне удара, в результате воздействия ударной силы на череп. Менее распространены, чем второй вид ушибов.

2. Contrecoup contusions. Противоударные ушибы.
Возникают в зоне прямо противоположной точке удара в результате отскакивания, рикошета (rebounding) мозга под воздействием силы.
Чаще всего встречаются на полюсах лобных и височных долей. Классически связывают с падением.
Никогда не встречаются на затылочных долях, даже в случаях падения на переднюю поверхность тела и лицо.
При наличии ушибов 1 и 2 типов, последние всегда более выражены.

3. Fracture contusions. Ушибы мозга в результате переломов.
Расположены непосредственно в оласти переломов. Могут не совпадать с точкой приложения силы, но всегда расположены в области линии перелома.

4. Intermediary coup contusions. Промежуточные локальные ушибы.
Развиваются в глубоких структурах мозга, например, в белом веществе, базальных ганглиях, мозолистом теле, стволе. Расположены по линии (в траектории) приложения силы.
Встречаются в случаях падения.

5. Gliding contusions. "Скользящие" ушибы (ушиб Lindenberg).
Расположены в коре и прилежащем белом веществе дорзальных (конвекс?) поверхностей полушарий мозга, преимущественно в области лобных долей.
Наиболее часто наблюдаются при падениях и автотравмах. Не зависят от стороны и направления ударного воздействия. Как правило связаны с диффузным аксональным повреждением мозга.

6. Herniation contusions. Грыжеподобные ушибы.
Образуются в результате вклинения (ущемления) медиальных отделов височных долей под тенториум и миндалин мозжечка в большое затылосчное отверстие. Не зависят от стороны и направления ударного воздействия.

Примечание Forens-Rus. Аналогичную классификацию упоминает замечательный исследователь и человек С.Ю.Касумова. Однако в ней таинственным образом исчез 4 пункт.

Нельзя не отметить практическую класификацию, предложенную одним из участников нашего ресурса FILIN (см. статью)
Однако в той статье автор лишь кратко обозначил свою точку зрения, не снабдив классификацию ни рисунками, ни пояснениями.