Общие вопросы судебно-медицинской травматологии : лекция

Судебно-медицинская травматология — один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека.

Травма вообще и механическая, в частности, является ведущей причиной насильственной смерти. И среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте 14—45 лет — даже первое.

На V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Одесса, 1988) приводились следующие цифры: от непроизводственного травматизма ежегодно в нашей стране погибают 250—300 тысяч человек. При этом нужно иметь в виду, что на каждого погибшего приходится несколько раненых. Более 70% среди погибших и раненых — люди трудоспособного возраста. Экономические потери от травматизма составляют более 8 миллиардов рублей в год, а с учетом социальных последствий — инвалидности и смертности — в несколько раз больше.

Для судебных медиков важность травмы не исчерпывается тем, что она часто приводит к смерти и является, таким образом, объектом судебно-медицинской экспертизы. Не менее важно и то, что каждый вид травмы имеет присущие ему морфологические проявления, знание которых необходимо для правильного и объективного разрешения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом.

В настоящей лекции будут рассмотрены общие вопросы судебно-медицинской травматологии, без знания которых невозможно освоение ее частных вопросов, касающихся диагностики отдельных видов механической травмы.

Травматология (от греч. trauma — рана, повреждение, и logos — учение) — есть учение о повреждениях, их диагностике, лечении и профилактике.

Большая значимость травм для здоровья и жизни человека, чрезвычайное многообразие характера, локализации, течения травм, условий их возникновения, обусловливают то, что вопросы травматологии изучаются не только врачами-травматологами, посвятившими себя изучению этой проблемы, но и представителями ряда других медицинских специальностей: нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, ларингологами.и др. Очень активно изучают травму и судебно-медицинские эксперты.

Но аспекты изучения травм врачами-клиницистами и судебными медиками различны и эта разница предопределяется, прежде всего, особенностями целей и задач, стоящих перед клиницистами и судебно-медицинскими экспертами.

В задачи клинициста входит: установление диагноза, выбор наиболее рационального метода лечения и осуществление его, с тем, чтобы осталось как можно меньше вредных последствий от травмы; изучение травматизма и выработка мероприятий по его профилактике.

Задачи судебно-медицинского эксперта иные. Он должен: установить наличие повреждения; определить объем и характер повреждения, степень его вреда для здоровья и последствия; установить, какой фактор внешней среды вызвал повреждение; решить вопрос о механизме возникновения повреждения; выяснить, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и t расстройством здоровья или смертью пострадавшего.

Следует отметить, что решение этого вопроса в ряде случаев вызывает значительные трудности. Приведем один при мер из нашей экспертной практики. Гр-н И. на спуске к паромной переправе через реку получил удар бампером автомобиля в область поясницы, упал головой на бревна. Возникла скальпированная рана мягких тканей головы, обильно за грязненная землей. С места происшествия через 40 мин. пострадавший был доставлен в ЦРБ , где была произведена хирургическая обработка раны; введены противостолбнячная и противогангренозная сыворотки На фоне благополучного заживления раны через 7 дней развилась тяжелая форма столбняка, от которого и наступила смерть. После проведения первичной судебно-медицинской экспертизы была назначена дополнительная- экспертиза, проведение которой было поручено экспертной"комиссии. На разрешении экспертизы был поставлен один вопрос: имеется ли прямая причинная связь между скальпированной "раной мягких тканей головы и развившимся у пострадавшего столбняком? Экспертная комиссия ответила на этот вопрос положительно. В судебном заседании, по на стоянию адвоката, была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, в проведении которой приняли участие и мы. Эксперты пришли к заключению, что в рассматриваемом случае причинная связь между повреждением, столбняком и смертью имеется, но она носит не прямой, а опосредованный характер. В самом деле, повреждения ежедневно получают многие тысячи людей, но столбняк развивается в очень малой проценте случаев, причем для этого нужны особые условия; столбняк не является обязательным следствием повреждений мягких тканей.

Эксперту необходимо также установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то решить вопрос о последовательности их возникновения. При исследовании трупа во многих случаях приходится решать вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений. В зависимости от вида травмы и особенностей того или иного случая перед судебно-медицинским экспертом ставится ряд других вопросов.

Иногда понятие «травма» трактуется очень узко; под нею понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. Понятие «травма» гораздо шире. В него следует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды.

Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут вызывать и вызывают повреждения, можно разделить на 4 группы:

1. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. Сюда включаются:

• — механические факторы (тупые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества);
• — температурные факторы (действие высокой или низкой температуры);
• — электрические факторы .(действие технического или атмосферного электричества);
• — действие лучистой энергий;
• — действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма.).

2. ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. По цели применения, их можно разделить на:

1. Промышленные (органические растворители, топлива, красители и многие другие);
2. Ядохимикаты;
3. Лекарственные вещества;
4. Бытовые химикалии;
5. Боевые Отравляющие вещества.

3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).

4. ПСИХИЧЕСКИЕ, среди которых можно выделить: макросоциальные (например, войны, вооруженные конфликты, массовые беспорядки и т. п.), и микросоциальные, представляющие собой отрицательное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.

Повреждения могут встречаться либо редко, либо чаще, в зависимости от распространения внешних факторов и условий взаимоотношения людей между собой и окружающей средой.

Анализируя травмы за какой-то период времени, говорят о травматизме. Под ТРАВМАТИЗМОМ понимают совокупность вновь возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях.

Исходя из этого определения, различают 5 видов травматизма:

1. ТРАНСПОРТНЫЙ (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный);
2. БЫТОВОЙ (умышленный, неосторожный);
3. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (промышленный, сельскохозяйственный) ;
4. СПОРТИВНЫЙ (при организованных или неорганизованных занятиях спортом);
5. ВОЕННЫЙ (мирного времени, военного времени).

Не все из перечисленных видов травматизма имеют одинаковое судебно-медицинское значение. Чаще всего судебным медикам приходится иметь дело с такими видами травм, по

поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебно-медицинские экспертизы. Это, прежде всего, бытовые и транспортные травмы.

Говорят, что у каждого времени свои песни... Точно так же можно сказать, что травматизму вообще свойственны особенности, привносимые в него временем: уровнем цивилизации, степенью научно-технического развития, укладом жизни, состоянием морального здоровья общества и складывающейся в нем криминогенной ситуацией.

Гордон (1949) считал, что несчастные случаи можно рассматривать как результат взаимодействия всех сил, участвующих в соревновании между человеком и окружающей его средой.

Если же говорить о травмах, вызванных не только несчастными случаями, то нужно добавить, что они обусловливаются, кроме взаимодействия человека и окружающей его среды, взаимоотношениями людей  между собой. Один и тот же вид травматизма количественно различен в городе и деревне, среди разных социальных групп населения, отличается и по географии, по полу и возрасту пострадавших.

Вместе с тем, в последние 10—15 лет наметились особенности, свойственные всем видам травматизма.

Прежде всего, следует отметить тенденцию увеличения всех видов травм из года в год.

Второй особенностью, ярко проявившейся в последние годы, является учащение случаев массовых катастроф, вызванных как стихией (землетрясения, смерчи, тайфуны, сели и т. п.), так и самими людьми по халатности или умышленно (трагедия Чернобыля, гибель «Нахимова», железнодорожные катастрофы с большим количеством жертв, массовые беспорядки и др.).

Третьей важной особенностью современного травматизма является то, что травмы нередко носят комбинированный характер (например, повреждения тупыми предметами в комбинации с действием высокой температуры, с вредным воздействием токсических продуктов горения, окиси углерода и др.).

Эти особенности диктуют необходимость научных разработок для расширения диагностических возможностей судебно-медицинской экспертизы, совершенствования методической стороны исследований, а также новых форм их организации.

ПОНЯТИЕ О ТЕЛЕСНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ

Уголовное право определяет телесное повреждение как противоправное, умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью. Объектом преступных деяний при этом является, таким образом, здоровье потерпевшего.

Судебный медик, исследуя повреждение, не решает вопроса об умысле или неосторожности, в его обязанности входит, прежде всего, определение наличия, характера повреждения и степени причиненного вреда для здоровья (т. е. степени тяжести повреждения).

Поэтому медицинское определение понятия «телесное повреждение» отличается от юридического.

С медицинской точки зрения, как устанавливают «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», «Под телесным повреждением следует понимать нарушение анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшее в результате воздействия факторов внешней среды».

Хотя в этом определении прямо не говорится, что телесное повреждение есть причинение вреда здоровью, это подразумевается само собой, ибо нарушение анатомической целости или физиологической функции проявляется именно во вреде здоровью.

Другими словами, вред здоровью может проявиться либо в форме нарушения анатомической целости, либо в форме нарушения физиологической функции органов или тканей- Но в диалектическом смысле анатомическая структура и физиологическая функция едины: нарушение анатомической целости приводит к нарушению физиологической функции, так же, как нарушение физиологической функции приводит, в конечном итоге, к нарушению анатомической структуры (целости) органов или тканей.

Поэтому будет неправильно думать, что повреждение может проявляться только в нарушении анатомической целости или только в нарушении физиологической функции. Правильнее будет говорить о преимущественно анатомических или преимущественно функциональных повреждениях. Их можно представить в следующем виде:

Таблица 1

Преимущественно анатомические повреждения возникают тогда, когда сила, с которой действует какой-либо механический фактор, превышает пределы прочности тканей или органов.

Последствием воздействия какого-либо внешнего фактора на организм человека может быть не только физический вред здоровью, но также и расстройство психической деятельности человека. Подтверждением этому, в частности, является то, что закон (ст. 108 УК РСФСР) относит душевную болезнь, обусловленную травмой, к тяжким телесным повреждениям.

Телесное повреждение, в том смысле, который вложен в его определение, причиняется ЖИВОМУ человеку. Из практики, однако известно, что повреждения могут причиняться и мертвому телу. В этих случаях их называют посмертными повреждениями. Посмертные повреждения всегда носят анатомический характер, ибо, когда человек мертв, его организм не функционирует.

Повреждения трупу могут причиняться либо умышленно, либо неосторожно или случайно.

Умышленные посмертные повреждения можно разделить на повреждения, причиняемые с криминальными целями, и на повреждения без криминальных целей.

Умышленные посмертные повреждения с криминальными целями

В экспертной практике встречаются случаи, когда преступник, убив свою жертву каким-либо способом (например, удавление петлей или руками, ударом по голове тупым твердым предметом и др.), с целью симуляции несчастного случая подкладывает труп на рельсы перед идущим поездом, пытаясь имитировать железнодорожную травму. Встречаются и такие случаи, когда преступник, уже лишив жизни свою жертву, продолжает причинять ей повреждения, в частности колото-резаные, выкалывает глаза, отрезает половые органы и т. п.

Относительно нередкими являются расчленения трупов с целью сокрытия преступления; при этом отдельные части трупа укрываются в различных местах.

Умышленные посмертные повреждения без криминальных целей

Такие повреждения обязательно возникают при судебно- медицинском или патологоанатомическом исследованиях трупа, при искусственной консервации трупа, при изъятии из трупа крови, кожи и других тканей или органов с целью трансплантации их. Все подобные случаи имеют место уже после врачебной констатации смерти. При обнаружении подобных повреждений вопрос об определении их возможного прижизненного происхождения не встает, поскольку эти действия оформляются соответствующими документами.

Посмертные повреждения могут возникать, как показывает экспертная практика, при реанимационных мероприятиях, продолжающихся и после наступления биологической смерти. Такие повреждения могут быть достаточно грубыми (переломы грудины, ребер, повреждение отломками ребер сердечной сорочки и мышцы сердца и др.). В подобных случаях эксперт испытывает значительные трудности при установлении их прижизненности или посмертности, поскольку морфологически повреждения, причиненные непосредственно после наступления биологической смерти, почти ничем не отличаются от прижизненных.

Случайные посмертные повреждения

Подобные повреждения могут возникать при недостаточно осторожном обращении с трупом во время его транспортировки в морг.

Посмертные повреждения могут причиняться трупу при нахождении его в воде от ударов о камни или другие предметы, а также животными, насекомыми, рыбами.

Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений

В большинстве случаев, когда судебно-медицинский эксперт исследует механические повреждения, ему приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, то вопрос о давности травмы.

Общий принцип дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений заключается в поиске и установлении изменений в органах и тканях, обусловленных функционированием живого организма после причинения повреждения, являющихся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются, прежде всего, деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма.

Казалось бы, что, если обнаруживаются такие изменения, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно, если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент ее и вскоре после смерти. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью «переживания тканей» в течение определенного времени после наступления смерти, причем, чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше время такого переживания. Переживающие ткани и после смерти в течение определенного времени могут реагировать, на травму, как и живые ткани.

Универсальной ответной реакцией организма на любые виды болезнетворного раздражения, в том числе и на травму, является ВОСПАЛЕНИЕ — комплекс патологических изменений, включающих местное повреждение тканей и органов, нарушение обмена веществ и кровообращения в них.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины (сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого является кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений.

Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние, как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), брызги крови на коже, одежде, окружающих предметах.

Безукоризненным признаком прижизненности являются явления заживления (образование корочек на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др.).

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции тканевых элементов на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30—40 минут после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1—2 часа после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах. Коллагеновые волокна гомогенизированы; в мышечных волокнах — восковидное превращение, расщепление миофибрилл, миолиз.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и,грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани — и в сосудах большого круга кровообращения.

Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливается изменение активности ряда ферментов (в частности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5—7 минут после травмы (В. В. Смирнов, Ю. Л. Мельников).

Диагностическое значение для установления прижизненности повреждений имеют своеобразные изменения в путях микрогемоциркуляции (Л. М. Бедрин, В. П. Левин, Я. Я. Румянцев), а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ — В. Н. Крюков с сотр.).

Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются.

Механические повреждения

Ранее уже указывалось, что повреждения от механических факторов занимают первое место по частоте среди всех повреждений. Такие повреждения принято называть МЕХАНИЧЕСКИМИ.

Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые, острые предметы, огнестрельное оружие) действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т. е. повреждения в месте контакта орудия травмы с той или иной частью тела, или, как говорят теперь, в месте соударения. Если говорить о тупых и острых предметах, то их поражающее действие достигается непосредственным воздействием таких предметов на тело человека.

Механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логически вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой части тела. Это можно представить в виде таблицы:

Таблица 2

(По В. Л. Попову, с изменениями).

Анализируя эту таблицу, нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное многообразие возникающих механических повреждений, каждое из которых, по-cуществу, является индивидуальным и неповторимым.

Вместе с тем, поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, а особенности повреждаемых частей тела также поддаются типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов. Если при этом учесть, что в повреждении при определенных условиях могут отображаться и индивидуальные свойства орудия травмы, то станет ясно, что именно это является основанием для идентификации орудия травмы.

Классификация повреждений

В настоящее время большинством травматологов используется классификация механической травмы, предложенная А. В. Капланом, В. Ф. Пожарийским, В.М. Лирцманом в 1975 году. В основу этой классификации положены общие свойства травмы, характер которых определяет- -направленность диагностики и лечения, а во многом ^и^исход., б соответствии с этой классификацией различаются: (таблица 3):

Таблица 3

Для судебно-медицинских целей этой классификации недостаточно. Поэтому судебными медиками разработаны классификации механических повреждений по свойствам действующей поверхности орудия, по происхождению, по характеру повреждений и по виду поврежденных тканей.

По свойствам повреждающей поверхности орудия можно выделить:

Таблица 4

Распределение повреждений по свойствам действующей поверхности орудия

Распределение повреждений по происхождению представлено в таблице 5.

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

• От частей тела человека
• От частей тела животных
• От ручных тупых твердых предметов
• От транспортных средств
• От падения с высоты
• От механизмов работающих машин
• От острых предметов (колющих, режущих, ко- иоще-режущих, рубящих, пилящих)
• От пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядов
• От взрывчатых веществ

По виду поврежденных тканей различают:

• — повреждения мягких тканей;
• — повреждения суставов;
• — повреждения костей;
• — повреждения внутренних органов;
• — сочетанные повреждения.

По характеру повреждений выделяют, как уже говорилось, преимущественно анатомические и преимущественно функциональные повреждения.

Исходя из приведенных классифицирующих признаков повреждений, можно представить себе следующую характеристику механических повреждений:

• — ВИД ТРАВМЫ — тупая, от действия острых предметов, огнестрельного оружия;
• — КОЛИЧЕСТВО ПОВРЕЖДЕНИИ — одиночное, мно, жественное;
• — ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТРАВМЫ ~.о т частей тела человека или животных и т. П.;
• — ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИИ — преимущественно анатомические или преимущественно функциональные.

Были рассмотрены общие вопросы судебно-медицинской травматологии, имеющие отношение ко всем механическим повреждениям.

Для каждого вида механических повреждений (тупыми твердыми предметами, острыми предметами, из огнестрельного оружия) свойственны свои механизмы и условия возникновения, определяющие морфологию повреждений и дающие возможности для решения экспертных вопросов. Об этом мы будем говорить в следующих лекциях.