Закрытая травма печени тупыми твердыми предметами и её судебно-медицинское значение

Закрытые повреждения печени являются наиболее тяжелыми среди тупых травм живота и давно привлекали внимание клиницистов в связи со значительными трудностями диагностики, тяжелым течением и высокой летальностью.

Судебными медиками закрытой травме печени тупыми предметами уделялось гораздо меньшее внимание. Работы судебно-медицинского характера, опубликованные в литературе, касаются лишь отдельных сторон этой проблемы.

Вопрос о частоте закрытой травмы печени в литературе освещается неоднозначно, в зависимости от того, к какому времени относятся статистические данные и каков их источник.

В хирургической практике закрытые повреждения печени в прошлом встречались довольно редко [6]. Количество случаев с закрытой травмой печени, попадавших в поле зрения хирургов, исчислялось несколькими десятками на сотни тысяч больных, лечившихся в хирургическом стационаре. Значительно чаще закрытые повреждения наблюдали судебные медики при вскрытии трупов лиц, погибших от различных травм тела тупыми предметами. Это объясняется тем, что большая часть пострадавших с закрытой травмой печени, особенно в сочетании с повреждениями других органов, погибает на месте [5].

В последние десятилетия количество случаев закрытой травмы печени заметно возросло, что, по мнению многих авторов, непосредственно связано с развитием уличного транспорта и увеличением частоты тяжелых травм [8,5,10,12].

Сведения об удельном весе травм печени среди других органов живота, опубликованные в литературе, достаточно противоречивы. Так, по одним данным [13,14], закрытые повреждения печени по частоте занимают первое место. Другие авторы ставят повреждения печени на второе место среди повреждений органов живота. По мнению большинства хирургов, первое место занимают повреждения кишечника, второе - почки и на третьем месте - повреждения печени.

Существующие в литературе расхождения по вопросу о частоте повреждений печени в сравнении с другими органами брюшной полости, вероятно, следует объяснить тем, что в большинстве своем эти данные основаны на небольшом числе наблюдений. Различия между хирургическими и судебно-медицинскими данными неизбежны, поскольку судебно-медицинские эксперты имеют дело с наиболее тяжелыми случаями закрытой травмы печени, заканчивающимися летальным исходом.

Каких-либо сведений о частоте закрытых повреждений печени среди других органов брюшной полости, основанных на статистически достоверном материале, в исследованной литературе нам не встретилось.

Литературные данные о частоте различных (конкретных) видов травм с закрытыми повреждениями печени неодинаковы в зависимости от времени наблюдений. Так, в начале ХХ века основное место среди причин закрытой травмы печени занимал гужевой транспорт, повреждения случайными различными предметами на производстве, в бытовой обстановке, при сельскохозяйственных работах. За последние десятилетия, удельный вес повреждений от транспортных средств резко возрос, и до сих пор прочно занимает первое место среди остальных видов травмы [3,11]. На втором месте стоит производственная травма, далее следует падение с высоты. По данным ряда авторов [1] основную долю в структуре травматизма составляют транспортные травмы и падение с высоты. Остальные виды травм, приводящих к повреждениям печени, встречаются значительно реже.

Для врачей-клиницистов именно проблема закрытых повреждений печени - одна из самых сложных. Частота таких повреждений достаточно велика (около 1/3 среди всех случаев тупой травмы живота), однако эти повреждения нередко обнаруживаются только при секционных исследованиях погибших, потому, что они не были распознаны прижизненно.

Морфология (признаки) повреждений печени в первую очередь определяются особенностями их формирования и степенью сохранности капсулы, а вид травматического воздействия оказывает на них меньшее влияние [3,12].

Но некоторые авторы [1,2] придают ведущее значение в развитии повреждений печени именно механизму травмы. Так в повреждениях, причиненных действиями невооруженного человека, чаще всего травмы причинялись ударными воздействиями. Реже повреждения возникали от неударных воздействий (сдавления, трения, растяжения, сгибания, ротации, смещения частей тела под влиянием инерционных сил, присасывания) - 13,6% среди всех пострадавших. При этом травма живота встречалась в 6% случаев. При автомобильных происшествиях и падениях с высоты [7] частота травм печени составляла 33 - 40%, при сдавлениях тела между частями транспорта повреждения печени были отмечены в 20,8%.

Основной методикой изучения закрытой травмы тела тупыми предметами в судебно-медицинском отношении до сих пор является многоплановость исследований. Практически изучаются одновременно все повреждения, возникающие при определенных видах тупой травмы: бытовой, транспортной, производственной, при падении с высоты и т.д.

Мы изучили экспертный материал Краснодарского городского танатологического отделения и Кореновского районного отделения за период 1999-2003г.г., и по нашим данным частота травм печени составила 28,4% от механической травмы, из них в случаях падения с высоты 35,4%, транспортных травм 44,1%, травмы тупыми предметами 8,3%.

При этом частота повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляла:

• 1) при транспортных травмах – повреждения почек 14%, повреждения селезенки 15,4%, повреждения поджелудочной железы 2,5%, повреждения кишечника 3,6%, повреждения желудка 1,9%;
• 2) при падении с высоты – повреждения почек 12,8%, повреждения селезенки 19,5%, повреждения поджелудочной железы 5,8%, повреждения кишечника 4%, повреждения желудка 2,3%;
• 3) при травме тупыми предметами – повреждения почек 6,9%, повреждения селезенки 14,7%, повреждения поджелудочной железы 10,2%, повреждения кишечника 7,1%, повреждения желудка 0,9%.

Повреждения печени сочетались с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Сравнивая частоту травмы печени по годам за анализируемый период, следует отметить, что относительные показатели не имели тенденции к значительным колебаниям в ту или иную сторону, различия были лишь в абсолютных цифрах.

Таким образом, частота встречаемости повреждений печени с одной стороны и сравнительно малая изученность их механогенеза с другой определяет необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении с целью решения важных задач, стоящих как перед судебно-медицинской экспертизой, так и клинической медициной.