Повреждения печени тупыми твёрдыми предметами в судебно-медицинском отношении (по литературным данным)

Повреждения печени, причиненные тупыми твердыми предметами, часто встречаются в экспертной практике. Вопросам морфологической и клинической диагностики таких повреждений посвящены работы как отечественных, так и зарубежных авторов (Болярский К.Н., 1910; Ott А., 1922; Рамм M.Т., 1938; Николаев Г.Ф., 1955; Солохин А.А., 1968; Raschke и соавт.,1972; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А., 1986; Гребеньков А.В., 1990, Соседко Ю.И., 2001; Калмыков К.Н. с соавт., 2002).

Большинство этих работ посвящено частоте встречаемости повреждений печени, обстоятельствам возникновения травмы, клиническим проявлениям и лечению, меньше - их морфологии и диагностике.

Сведения о частоте повреждений печени при различных видах травматического воздействия, приведённые в специальной литературе, противоречивы. Так, по данным Криворотова И.А. (1949) частота повреждений печени среди закрытой травмы живота составляла 16,3%. Raske и соавт. (1972) выявили повреждения печени в 19,5% всех изученных травм. В то же время по данным Муханова А.И. и Яцюка В.С. (1973) травма печени имела место в 58,7%, при этом правая доля печени повреждалась в 62,2%, левая — в 10,7%, а обе доли одновременно - в 15,5% случаев.

Частота повреждений печени неодинакова при различных видах травмы. Наиболее часто печень повреждается при транспортных происшествиях. Более чем в половине этих случаев печень повреждается в результате столкновения движущегося автомобиля с человеком (Стешиц В.К., 1961). На 2-м месте по частоте находятся повреждения печени от переезда колесом автомобиля (около 25%), затем - при выпадении из автомобиля. При травме внутри кабины автомобиля, печень оказывается поврежденной в 19,5% случаев (Сидоров Ю.С. и соавт., 1988).

В случаях падения с высоты органы живота печень повреждается в 62,5% (Щеголев П.П., Чучко В.А., 1973). По данным Василевского М.М. (1975) травма печени при падении с высоты встречалась в 24,7% случаев. В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (по данным Сапожниковой М.А., 1988) среди погибших от сочетанной травмы, включавшей в себя травму брюшной полости, повреждения печени составили 32,5%.

По Василевскому M.M (1975) повреждения печени наиболее часты при железнодорожной травме (31%), далее по частоте - при сдавлении тела между тупыми предметами (27,5%), при падении с высоты (24,7%), при автотравмах различного вида (20%), и лишь в 2,5% случаев повреждения печени возникали при ударах тупыми твердыми предметами (т.е. были локальными).

Большинство авторов указывают на то, что в механизме образования закрытых повреждений печени основным типом травмирующего воздействия является удар. А.И. Муханов и В.С. Яцюк (1973) травму печени связывали с ударным воздействием в 41,2% случаев. М.С. Архангельская-Левина (1941) и Королев А.А. (1955) наблюдали закрытые повреждения печени чаще при падениях и ударах (в 34 случаях из 107 наблюдений). Николаев Г.Ф. (1955) отмечал возникновение их от непосредственного удара в живот, а также при ударах в область спины и поясницы. В материалах Чебана А.И. (1955) имеются указания на возникновение повреждений печени при ударе ногой в область правого подреберья.

Кроме ударного воздействия в механизме образования повреждений печени ряд авторов указывает и на такой тип травматического воздействия как сдавление. Уже Болярский Н. И (1910) описывал закрытые повреждения печени вследствие сдавления живота между двумя предметами, при переезде колесом транспортного средства, не отрицая и ударный механизм. По данным Стешица В.К. (1961), который исследовал 78 случаев разрыва печени в результате автотранспортной травмы, в 35 случаях из них имел место наезд (соударение), в 6 - «наезд» со сдавлением, в 17 - переезд транспортным средством, в 14 - сдавление опрокинувшейся автомашиной и в 6 – выпадение из кузова грузовика и удар о грунт. По Рамму М.Т. (1938) повреждения печени могут возникать по следующим механизмам:

• 1) прямое быстрое и сильное (ударное) воздействие на ограниченные участки органа,
• 2) медленно действующее вглубь травматическое воздействие с широкой зоной приложения,
• 3) противоудар о позвоночник, ребра и сгибание печени через позвоночник,
• 4) инерционное смещение органа при падении с высоты (отрывы печени от связочного аппарата).

При непосредственном ударном воздействии на небольшой участок печени возникает ограниченный участок размозжения, соответствующий месту приложения силы, с отходящими трещинами. Сдавление печени (при широкой зоне приложения силы) приводит к местному обширному размозжению с образованием трещин или без них. При противоударных повреждениях от ударов печени о позвоночник наблюдаются разрывы, которые могут возникать и вследствие перегибания через позвоночник с растяжением органа.

Удавихин Г.А. (1969) приводит следующие варианты механизма повреждений печени:

• 1) удар «в стенку живота», направленный по отношению к ней: а) по прямой, б) по касательной;
• 2) удар «в стенку живота»: а) с присоединением сильного сотрясения тела, 6) с последующим сдавлением тела;
• 3) сотрясение всего тела;
• 4) сдавление тела:
  • а) без смещения в плоскости давящих предметов,
  • б) со смещением в плоскости давящих предметов.

По мнению автора, частота повреждений верхней и нижней поверхностей печени при ударе и ударе с последующим сдавлением практически одинакова.

Морфологической оценке повреждений печени посвящено достаточно много работ. Так, Калмыков К.Н (1982) указывал, что размозжение значительной части печени указывает на грубую травму тяжелым массивным предметом в результате сдавления. Очаговые размозжения, локализующиеся на боковой поверхности и заднем крае правой доли свидетельствуют об ударе с большой силой массивным тупым предметом со значительной скоростью или при падении с высоты. Звездчатые разрывы на диафрагмальной поверхности правой доли по данным автора возникают от удара «со значительной силой» по передней поверхности груди и живота каким-либо массивным тупым предметом или от опосредованного удара при падении с высоты. Разделение печени на части наблюдалось при сильном прижатии её к позвоночному столбу при перекатывании колеса автомобиля, а также при падении с высоты и приземлении плашмя передней поверхностью тела. Центральные разрывы органа наблюдались при сдавлении груди и живота в переднезаднем направлении между широкими массивными предметами или при падении с высоты и ударе правой передней поверхностью туловища о широкую плоскую поверхность. Витер В.И. (1970) и Винокурова С. Е., (1978) дугообразные разрывы капсулы и ткани печени связывали со смещением её по ходу движения колеса автомобиля через тело (при переезде). Выпуклая поверхность разрыва указывает направление перекатывания колеса автомобиля через тело пострадавшего, лежавшего на спине. Классификация повреждений печени разрабатывалась многими авторами, но следует отметить, что общепринятой классификации повреждений печени, которая учитывала бы всё их разнообразие, до настоящего времени не существует.

Анализ литературных источников также показал, что большинство работ, посвящённых классификации и морфологии повреждений печени, носят констатирующий, статистический характер и не раскрывают в достаточной мере вопросы механогенеза и установления конкретного вида воздействия по морфологии повреждений.

Высокая частота (встречаемость) повреждений печени с одной стороны и сравнительно малая изученность их механогенеза с другой определяют необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении с целью решения важных задач, стоящих как перед судебно-медицинской экспертизой, так и клинической медициной.