Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах

Анализ «заключений экспертов», «актов судебно-медицинского исследования трупов», «актов судебно-медицинских освидетельствований живых лиц» показывает, что нередко в «выводах» (заключениях) появляется необоснованное указание на наличие алкогольного опьянения, заимствованное из медицинских документов, чаще всего из историй болезни.

Этот необоснованный вывод несет за собой социально-юридические последствия, которые могут выразиться в отрицательном решении вопроса оплаты листа временной нетрудоспособности¹, повышенной ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения (ст. 12.8. Кодекс РФ об административных правонарушениях, 2004г.), невыплата страховой премии (при наличии такого пункта в договоре страхования) и др.

Диагноз «Алкогольное опьянение», может быть поставлен в соответствии с приказом МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» только после полного обследования пациента с использованием не только клинических проявлений, но и данных дополнительного метода исследования, такого как химическое исследование крови и мочи в химических лабораториях, имеющих допуск для проведения подобных исследований.

Для определения обоснованности диагноза «алкогольное опьянение» в медицинских документах, нами проведен анализ 200 актов судебно-медицинского исследования трупов лиц умерших от различных причин, в больницах г. Барнаула, которые оказывают экстренную помощь.

Большая часть больных поступала в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, когда получить от них какие-либо анамнестические сведения и выявить какие-либо клинические проявления алкогольного опьянения не представлялось возможным. Единственная запись в историях болезни, при первичном осмотре больного, касалась указания о запахе алкоголя изо рта. При этом для диагностики алкогольного опьянения у больных изымалась кровь для определения наличия и концентрации этилового спирта химическим исследованием в судебно-химической лаборатории КГУЗ «АКБ СМЭ». В эту же лабораторию направляется кровь из различных больниц краевого центра. Подобные исследования проводятся еще в 2-х городах края – Бийске и Рубцовске, где организованы филиалы судебно-химического отделения.

В случаях травм (черепно-мозговая, тяжелая сочетанная) диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10-ти случаях и в 8-ми случаях был подтвержден химическим исследованием. В 4-х наблюдениях больным травматологических отделений был выставлен диагноз «Хронический алкоголизм». Причем эти больные были доставлены в стационар в крайне тяжелом коматозном состоянии.

В другой группе больных (100), которым помощь оказывалась в токсикологическом центре и центре термических поражений, диагноз алкогольного опьянения был поставлен в 10-ти случаях, и только в одном не был подтвержден судебно-химическим исследованием. В тоже время 24-м больным был установлен диагноз «Хронический алкоголизм».

Анализируя приведенное, можно сказать, что диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10 % случаев и только в 1,5 % не был подтвержден судебно-химическим исследованием.

Взятие материала (крови) на судебно-химическое исследование является медицинским вмешательством и, согласно ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 27.2.2003 № 29-ФЗ), пациент (либо его законный представитель) должен дать информированное добровольное согласие на это медицинское вмешательство. В то же время, тяжелое состояние больного часто не позволяет получить этого согласия. Однако возникает необходимость в диагностике как самого алкогольного опьянения тяжелой степени, так и дифференциальной диагностики коматозного состояния алкогольной или другой этиологии. Это медицинское вмешательство вполне объяснимо для токсикологических отделений, но сомнительно для травматологических, где диагностика алкогольного опьянения проводится с нарушениями норм приказа МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения», где предусмотрен и отказ пациента от прохождения освидетельствования (в том числе и взятия крови для химического исследования). Ни в одной истории болезни записи о согласии (отказе) пациента обнаружено не было.

Еще непригляднее картина представляется с диагнозом «Хронический алкоголизм», который должен ставить врач психиатр-нарколог, а не врачи других специальностей.

Кроме того, нами проанализировано 84 акта судебно-медицинских исследований трупов и освидетельствований живых лиц из 6-ти районов Алтайского края. Диагноз алкогольного опьянения был выставлен в 51 случае, что составило 60,7 %. При этом, в 19-ти случаях этот диагноз не был «подтвержден» даже запахом алкоголя изо рта; в 32-х – этот запах был отмечен. Ни в одном из них не было проведено судебно-химического исследования крови на наличие и концентрацию этилового спирта в крови. В 28-ми медицинских документах (33,3 %) врач приемного отделения отметил наличие запаха алкоголя изо рта, но в клинический диагноз алкогольное опьянение вынесено не было, что по сути дела и правильно.

Таким образом, диагноз «Алкогольное опьянение» в медицинских документах неспециализированных лечебных учреждений не является правомерным: во-первых, такой диагноз должен устанавливаться в соответствующих организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление подобной медицинской деятельности, во-вторых, неправомерность взятия материала для судебно-химического исследования без согласия на то больного или его законного представителя.

При наличии в заключительном клиническом диагнозе алкогольного опьянения судебно-медицинский эксперт не должен каким-либо образом оценивать этот диагноз, что должно найти отражение в «выводах (заключении)».

В случаях наличия в истории болезни акта судебно-химического исследования с указанием концентрации этанола в крови, судебно-медицинский эксперт должен указать на имеющийся документ, но при этом воздержаться от какой-либо его интерпретации.

Данная проблема требует исследования не только судебно-медицинских экспертов, но юристов и социологов.

¹ п. 2.10. Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, приложение к приказу МЗ и МП РФ от 19.10.1994г. № 206.