К вопросу экспертной оценки морфодинамики посттравматических реактивных изменений

Установление прижизненности, давности и последовательности причинения повреждений при механической травме является наиболее ответственным и сложным разделом экспертизы трупа. Рассматриваемая проблема представляется одним из непростых приоритетов судебной медицины, от решения которой зависит информативность и достоверность соответствующих выводов «Заключения эксперта».

Большим заблуждением у экспертов танатологов, а также представителей правоохранительных органов, является общепринятое мнение о том, что определение время возникновения повреждений, т.е. «давности» травмы, относится исключительно к компетенции вспомогательного гистологического метода исследования. При этом игнорируется тот факт, что процессуально эксперт – гистолог не участвует в экспертизе трупа и всякие ссылки на мнение гистологов по обоснованию данного вопроса не корректны. Можно лишь согласиться с высказыванием В.Л. Попова (1996) о том, что в решении вопроса о давности образования повреждений гистологический метод, а именно комплекс гистологических исследований (морфометрия нативных и окрашенных препаратов; гистохимия; люминесцентный анализ; электронная микроскопия и др.) продвинулся несопоставимо дальше других.

Результаты полученные при использовании микроскопии должны оцениваться только в совокупности с другими данными о трупе. В частности это обусловлено тем, что не существует достаточно четких морфологических критериев для оценки реактивных изменений, поскольку степень их выраженности зависит от очень многих факторов и индивидуальна как для каждого организма в целом, так и для каждого органа или каждого вида тканей. Типовой процесс заживления повреждений неспецифичен, продолжительность отдельных его стадий подвергается изменениям не только под действием временного фактора, но и в силу влияния разнообразных условий, которые В.Л. Попов (1996) предложил разделить на 4 группы:

1. Характер повреждения – учитывается вид, объем, локализация травмы; число повреждений; особенности клинического течения (осложненное или неосложненное). Определяется танатологом.
2. Свойства организма – учитывается общая и местная сопротивляемость организма (определяется танатологом и гистологом). Общая сопротивляемость включает постоянные и приобретенные факторы к которым относятся наследственная, генетическая детерминированность; половая и возрастная обусловленность; структурно-функциональные характеристики поврежденной части тела; заболевания, повреждения иной локализации; обменные процессы в тканях пораженной области, функциональное состояние крово-и лимфообращения. Местная сопротивляемость обусловлена анатомическими и функциональными особенностями поврежденной области тела, органа, ткани.
3. Предпринимаемое лечение – общее, местное, консервативное, оперативное (определяется танатологом). В случае оперативного лечения, при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа, суждение о давности травмы может быть дополнено гистологическим исследованием операционного материала в сопоставлении с другими данными медицинских документов (время выполнения оперативного вмешательства; описания первичной морфологии и клинического течения повреждений).
4. Окружающая среда (определяется танатологом). Факторы окружающей среды могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние. Необходимо учитывать степень выраженности посмертных процессов, наличие трупной фауны, присутствие посмертных манипуляций.

Значимость каждого из перечисленных факторов, их совокупное влияние в различных сочетаниях до настоящего времени четко не определены. Для практических экспертов важно помнить о влиянии этих факторов на разные стадии заживления и исход повреждения с целью “научного” трактования в суде причин возможного несовпадения давности травмы установленной при производстве экспертизы и вновь открывшимся “достоверным” обстоятельствам.

Обобщение литературных данных о морфодинамике посттравматических процессов протекающих при различных повреждениях сопровождающихся развитием кровоизлияний, (К.А. Бугаев, А.Е. Сафрай - С.-Петербург, 1996; А.М. Хромова, Л.Р. Бибишева – Казань, 2000; В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э.Янковский др.- Новосибирск, 2001; А.В. Пермяков, В.И. Витер, Н.И. Неволин- Ижевск, Екатеринбург, 2003) позволил нам использование следующих формулировок в «Актах гистологического исследования»:

1. «Кровоизлияния с признаками прижизненного происхождения». Основными показателями прижизненности травмы являются: гемодинамические расстройства (спазм артериол, гиперемия, образование тромбов, неизмененные эритроциты в кровоизлиянии); реактивные изменения (травматический отек с набуханием тканевых элементов; нарушение поперечно-полосатой исчерченности в миоцитах; полиморфизм мелких сосудов – нарушение тонуса); метахромазия- нарушение тинкториальных свойств поврежденой ткани (окрашивание ее в иной цвет); различные виды эмболий (жировая, паренхиматозная, костная); иные признаки (аспирация крови в легкие; пятна Минакова; наличие крови в желудочно-кишечном тракте при неизмененной ее стенке. При получении акта гистологического исследования, в котором перечислены признаки «прижизненного происхождения» кровоизлияния, эксперт – танатолог может указывать в выводах о вероятном наступлении смерти следом за травмой, мгновенно или в короткий промежуток времени, исчисляемый минутами, возможно десятками минут.

2. «Кровоизлияния с минимальными реактивными изменениями». Основанием для подобной формулировки являются следующие признаки реактивных процессов: артериолоспазм; полнокровие венул и капилляров, краевое расположение лейкоцитов в сосудах, лейкодиапедез, тканевой отек. Вероятная давность повреждения от нескольких минут до 1 – 1,5 часов.

3. «Кровоизлияния с начальными реактивными изменениями». Основание – выраженное венулярно-капиллярное полнокровие, внутрисосудистый лейкоцитоз; плазморрагия, плазморрея, периваскулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов, наличие их по периферии кровоизлияния; распространенный отек, очаги некроза в мышечной ткани, частичный гемолиз лейкоцитов, начинающийся распад лейкоцитов. Вероятная продолжительность реактивных процессов до 3 часов.

4. «Кровоизлияния с выраженными реактивными изменениями и воспалительной реакцией». Основание – наличие лейкоцитарного вала вокруг зон сформированного некроза; максимальная диффузная лейкоцитарная инфильтрация, распад лейкоцитов, обнаружение макрофагов, появление фибробластов; признаки регенерации эпителия. Данные репаротивные процессы могут соответствовать сроку давности травмы от 4-6 и более часов, с преобладанием вторичных изменений (для головного мозга)- свыше 12 – 24 часов.

5. «Кровоизлияния с признаками резорбции». В этой стадии посттравматических изменений обнаруживаются группы макрофагов, отмечается их преобладание над лейкоцитами; выявляются лимфоидные инфильтраты, гистиоциты, фибробласты, липофаги, эритрофаги; регенерирует многослойный эпителий. Реактивные процессы могут соответствовать сроку давности травмы более суток, при наличии гемосидерофагов и новообразованных капилляров – не менее 4 суток.

6. «Кровоизлияния в стадии организации» характеризуются наличием внеклеточного гемосидерина, эпителизацией, развитием молодой грануляционной ткани, что может соответствовать сроку давности травмы от 4 – 6 суток.

7. «Коллагенизация и фиброзирование очага воспаления. Формирование рубцовой ткани различной зрелости». Срок травмы от 2 недель до 2 месяцев.

Несмотря на этапность развития посттравматических изменений, определение давности повреждений по характеру клеточных реакций нередко вызывает у гистологов большие затруднения, обусловленные несовершенством методов, скудной приборной базой с использованием устаревшего оборудования. Наряду с этим, в процессе развития реактивных изменений ряд исследователей Белянин В.Л.(1996) указывает на присутствие таких факторов как «немые дни!», 4-6; 8-14, в которые не отмечается качественных изменений реактивных процессов.

Таким образом, анализ литературных данных показал, что четких морфологических критериев, ограничивающих пороги времени травматических процессов не установлено. Характер, скорость и последовательность реактивных изменений обусловлены не только временем, но также тяжестью и локализацией травмы, индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего, наличием фоновой патологии, различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством и другими факторами.

Информативность травматических процессов в мягких тканях определяется главным образом массивностью и локализацией повреждений, что связано с процессами васкуляризации и особенностями морфоструктуры пораженных тканей.

Экспертам танатологам, при даче заключения по экспертизе трупа, с учетом влияния факторов внешней - и внутренней среды организма, допустимо высказываться о возможной задержке местных репаративных процессов (особенно при травме мозга) на многие часы и даже несколько суток.